ASPERGILOSIS PULMONAR NOSOCOMIAL.
GENERALIDADES
EPIDEMIOLOGÍA
El Aspergillus
s.p es un hongo ubicuo que normalmente se encuentra en la tierra, el agua
y la vegetación podrida El Aspergillus s.p ha sido cultivado procedente
de las siguientes localizaciones: del aire no filtrado, los sistemas de
ventilación, del polvo contaminado desalojado durante la restauración
y construción de un hospital, de las superficies horizontales, de la comida,
y de las plantas de adorno (466).
El Aspergillus
fumigatus y el Aspergillus flavus son los Aspergillus s.p frecuentemente
aislados en pacientes que tienen aspergilosis confirmada en laboratorio.
La aspergilosis nosocomial ha sido reconocida cada vez más como una causa
de enfermedad grave y causa de mortalidad en pacientes altamente inmunocomprometidos
(por ejemplo: pacientes que reciben tratamiento quimioterápico y/o transplante
de órgano, inclusive transplante de médula ósea por neoplasias hematológicas
y otras neoplasias malignas) (468-472). La más importante infección nosocomial
causada por el Aspergillus s.p es la neumonía (473, 474).
Las epidemias
hospitalarias de aspergilosis pulmonar han ocurrido primariamente en pacientes
granulocitopénicos, especialmente los que estan en unidades de transplante
de médula ósea (473-480). Aunque la aspergilosis invasiva ha sido descrita
en receptores de transplante de órgano sólido (por ejemplo: corazón o
riñón) (481-485), la incidencia de infección por aspergillus s.p
en estos pacientes ha sido más baja que en receptores de transplante de
médula ósea, probablemente porque la granulocitopenia es menos severa
en receptores de transplante de órgano sólido y el uso de corticoides,
especialmente en receptores de transplante renal, ha disminuido con la
introducción de la ciclosporina (483, 486).
La eficacia
de las medidas de control de la infección, tales como la provisión de
ambientes protegidos y la profilaxis con agentes antifúngicos, en prevención
de la aspergilosis en receptores de transplante de órganos (sólido), no
ha sido bien evaluada (483, 484, 486, 487). En un estudio de receptores
de transplante cardíaco, usando sólo aislamiento de los pacientes, no
se previno la infección fúngica (488).
Los datos
publicados sobre mortalidad atribuible a la aspergilosis pulmonar tienen
diferencias dependiendo de la población de pacientes estudiados. Las cifras
han sido tan altas como del 95% en receptores de transplante de médula
ósea alogénica y en pacientes que tienen anemia aplásica, comparado con
cifras del 13-80% en pacientes con leucemia (489-491).
PATOGÉNESIS
En contraste
con la mayoría de neumonías bacterianas, la ruta primaria de adquirir
la infección por Aspergillus s.p es por inhalación de esporas micóticas.
En pacientes gravemente inmunocomprometidos, la neumonía primaria por
Aspergillus s.p resulta de la invasión de tejido pulmonar local (467,
474, 492). Posteriormente, el hongo se puede difundir vía sanguínea para
involucrar a otros múltiples órganos profundos(467, 474, 493).
El papel
de la colonización nasofaríngea con Aspergillus s.p, como un paso intermedio
antes de la enfermedad pulmonar invasiva, ha sido propuesto pero todavía
queda aclararlo (494-496). A la inversa, la colonización del tracto respiratorio
inferior por Aspergillus s.p ha predispuesto a los pacientes, especialmente
a aquellos con enfermedad pulmonar preexistente (como por ejemplo: enfermedad
obstructiva crónica, fibrosis quística, o tuberculosis invasiva), a la
invasión pulmonar y/o infección diseminada (467, 474, 497).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico
de la neumonía causada por Aspergillus s.p, es con frecuencia difícil
sin llevar a cabo procesos invasivos. Aunque el lavado broncoalveolar
ha sido un test de screening útil (498-500), la biopsia pulmonar es todavía
considerada la técnica más fiable (501).
La demostración
histopatológica de la invasión de tejido por hifas micóticas ha sido requerido
junto con el aislamiento del Aspergillus s.p procedente de las secreciones
de vías respiratorias porque este último, por él mismo, puede indicar
colonización (502), sin embargo, cuando el Aspergillus s.p es cultivado
del esputo de un paciente febril granulocitopénico que tiene un nuevo
infiltrado pulmonar, es altamente probable que este infiltrado sea por
una aspergilosis pulmonar (495, 503).
Los cultivos
rutinarios sanguíneos son extraordinariamente insensibles para detectar
Aspergillus s.p (504), y la respuesta sistémica de anticuerpos en pacientes
inmunocomprometidos no es, probablemente, un indicador fiable de infección
(505-507). Están siendo desarrollados ensayos basados en antígenos
serológicos en un intento de permitir el rápido y específico diagnóstico
de infección por Aspergillus s.p; sin embargo, la utilidad clínica de
tales ensayos no ha sido determinada (508, 509).
FACTORES DE RIESGO Y MEDIDAS
DE CONTROL
El primer
factor de riesgo para la aspergilosis invasiva es la grave y prolongada
granulocitopenia, tanto la enfermedad como la inducida por fármacos (510).
Debido a que los receptores de un transplante de médula ósea experimentan
el más severo grado de granulocitopenia, probablemente constituyan la
población de más alto riesgo para desarrollar la aspergilosis invasiva
(490, 511).
La tendencia
de los receptores de un transplante de médula ósea de contraer una granulocitopenia
severa (menos de 1000 PMN/ul), está asociado con el tipo de injerto que
ellos reciban. Aunque ambos receptores de transplante de médula ósea,
autólogo y alogénico, son severamente granulocitopénicos por encima de
4 semanas tras el procedimiento de transplante, la enfermedad injerto
contra huesped, aguda o crónica, tan sólo puede desarrollarse en receptores
de transplante alogénico.
Esta última
podría ocurrir varios meses después del procedimiento, y la enfermedad
y/o su tratamiento (el cual con frecuencia incluye altas dosis de corticosteroides,
ciclosporina, y otros agentes inmunosupresores) podría causar granulocitopenia
severa. Por consiguiente, en el desarrollo de estrategias para prevenir
la infección invasiva por Aspergillus s.p en los receptores de transplante
de médula ósea, el control de la infección de forma individual debe considerar
expuestos a los pacientes al hongo durante y posteriormente al inmediato
período post-transplante.
Tras el
alta hospitalaria, los pacientes (especialmente los receptores de transplante
alogénico) puede seguir manifestando la granulocitopenia severa y, por
lo tanto, son susceptibles a la exposición fúngica en casa y en el marco
de los cuidados ambulatorios. Para ayudar a tratar el problema de la aspergilosis
invasiva en los receptores de transplante de médula ósea, varios estudios
están en desarrollo para evaluar nuevos métodos de:
 | Aumentar la resistencia del huésped contra infecciones invasivas fúngicas (y otras). |
| Eliminar o dominar la colonización por hongos del tracto respiratorio superior. |
La presencia de aspergilli en el ambiente hospitalario es el más importante factor de riesgo extrínseco para la infección invasiva oportunista (517, 518). Los disturbios ambientales causados por las actividades de construcción y/o renovación en y alrededor de los hospitales aumenta marcadamente el número de las esporas de Aspergillus s.p en al aire de dichos hospitales y estas actividades han sido asociadas con la aspergilosis nosocomial (476, 478, 479, 519-522).
La aspergilosis en pacientes inmunodeprimidos también ha sido asociada con otros reservorios ambientales de los hospitales. Dichos reservorios incluyen: los materiales para extinción de incendios, la madera húmeda, y los excrementos de pájaros en los conductos de ventilación del aire (478, 523, 524). Un único caso de neumonía nosocomial por Aspergillus s.p es con frecuencia difícil de vincular con una específica exposición ambiental.
Sin embargo, casos adicionales pueden quedar indetectados sin una búsqueda activa que incluya: una revisión retrospectiva de los registros microbiológicos, histopatológicos y las autopsias; la notificación por parte de los profesionales clínicos dedicados de sus pacientes de alto riesgo; y el establecimiento de un sistema de vigilancia prospectiva de casos adicionales. Cuando los casos adicionales son detectados, la probabilidad de que las fuentes ambientales hospitalarias de Aspergillus s.p puedan ser identificadas aumenta (476, 478, 519-524).
Investigaciones previas han demostrado la importancia de las actividades de construcción y/o la contaminación por hongos de los sistemas de conducción del aire en el hospital como las mayores fuentes de epidemias (473, 476 ,519-523). Nuevas técnicas moleculares (como el cariotipaje {525} y perfil de DNA endonucleasas, el cual está actualmente disponible para A. Fumigatus {526}) puede ayudar sustancialmente en la identificación de la fuente de una epidemia. Las epidemias de aspergilosis invasiva refuerzan la importancia de mantener un ambiente tan libre como sea posible de esporas de Aspergillus s.p para los pacientes que tengan una granulocitopenia severa.
Para alcanzar este objetivo, servicios especializados en muchos grandes hospitales, particularmente en los servicios de transplante de médula ósea, han instalado "ambientes protegidos" para el cuidado de sus pacientes de alto riesgo con severa granulocitopenia y han incrementado su vigilancia durante las actividades de construción y las actividades de mantenimiento rutinario de los sistemas de filtración y ventilación del aire para prevenir a estos pacientes la exposición a las ráfagas de esporas de hongos que se originan (476, 478, 519-523, 527-532).
Aunque la exacta configuración y las especificaciones de los considerados ambientes protegidos puedan ser distintos entre hospitales, tales áreas de cuidado de pacientes son construidas para minimizar el recuento de esporas micóticas en el aire de mantenimiento:
| Filtración del aire entrante usando eficientes filtros de partículas de aire (HEPA) localizados en sitios centrales o en puntos de "alta circulación", los cuales son capaces de llevarse el 99,97% de partículas iguales o mayores de 0,3 cm. de diámetro. |
| Circulación directa del aire por la habitación (por ejemplo, desde la entrada de la habitación, a través del paciente, y salir por el lado opuesto de la habitación). |
| Presión relativa positiva de aire desde la habitación al pasillo. |
| Buen sellado de las habitaciones. |
| Alto ritmo de recambio del aire de la habitación (con un rango: de 15 a más de 400 cambios por hora), aunque la renovación del aire con niveles de ritmo altos pueden producir problemas de confort del paciente (473, 528-530, 532-534). |
El aire normalmente sale por el extremo opuesto de la habitación, y ritmos ultrarrápidos de recambio del aire son alcanzados (de 100 a 400 cambios de aire por hora) (473, 527). Los efectos netos son esencialmente: aire estéril en la habitación, mínimas turbulencias de aire, mínimas oportunidades para los microorganismos de almacenarse, y un ambiente constantemente limpio (473).
El sistema de flujo de aire laminar es efectivo en disminuir o eliminar el riesgo de aspergilosis nosocomial en pacientes de alto riesgo (473, 528, 532, 534). Sin embargo, como tal sistema es costoso de instalar y mantener. Sistemas alternativos menos costosos con más bajo ritmo de recambio del aire (de 10 a 15 cambios por hora) han sido usados en algunos hospitales (529, 530, 536). Sin embargo, los estudios que comparan estos sistemas alternativos con los sistemas de flujo de aire laminar en la eliminación de las esporas de Aspergillus s.p y la prevención de la aspergilosis nosocomial, son limitados.
Un hospital que empleaba ventilación de flujo a través, filtros HEPA, y 15 cambios de aire por hora, informó que los casos de aspergilosos nosocomial habían ocurrido en pacientes que habitaban estas habitaciones, aunque la cifra fue más baja (3,4%) (530, 536). Sin embargo estas infecciones habían sido causadas por A. Flavus, una especie que no fue aislada en el aire de la habitación, sugiriendo que los pacientes estuvieron probablemente expuestos a las esporas del hongo cuando se les permitía salir de sus habitaciones (530).
El "cobre-8-quilinolato" fue usado en superficies contaminadas con Aspergillus s.p para controlar un brote de aspergilosis (537), y ha sido incorporado en el material a prueba de incendios de un recién hospital construido para ayudar a disminuir la carga de esporas del ambiente (530); sin embargo, su general aplicabilidad no ha sido establecida.