2.- LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN

2.1.- PRINCIPIOS GENERALES
        La limpieza, la desinfección y la esterilización constituyen las estrategias básicas sobre las que descansa la prevención de la infección hospitalaria. Ésta ha de ser sistemática y frecuente para que realmente sea efectiva. En este capítulo se abordan las líneas generales a seguir para conseguir una adecuada higiene hospitalaria. Para una mejor comprensión de las recomendaciones es necesario repasar los siguientes conceptos:

Limpieza
        Eliminación de residuos orgánicos e inorgánicos mediante el uso de agua y detergente.
       
Desinfección
        Proceso que elimina muchos de los microorganismos patógenos de los objetos inanimados, aunque no necesariamente las esporas bacterianas. En función de los microorganismos que es capaz de inactivar o destruir, la desinfección se puede clasificar en varios niveles:

Antisepsia: corresponde a la desinfección que se aplica sobre tejidos vivos (piel y mucosas)

Esterilización: proceso que elimina o destruye completamente cualquier forma de vida microbiana.

Nuevos desinfectantes
       En el mercado español actual existen nuevos productos para utilizar en desinfección, principalmente: aminas terciarias y ortotalaldehido.

Aminas terciarias
        Actualmente, está comercializada una amina terciaria cuyas características desde el punto de vista estructural, composición química, compatibilidad, eficacia microbiológica, etc., son las siguientes:

Estructura molecular. Bis (3-aminopropil) dodecil amina.

Estructura lineal.

Características químicas

No contiene halógenos.

Bajo poder de corrosión.

No desprende vapores al medio y por tanto no provoca irritación en mucosas nasales, ocular ni árbol respiratorio.

Bajo nivel de residuos en superficies.

Efecto biocida sinérgico en combinación con otros agentes acomplejantes (EDTA, NTA) o con polímeros catiónicos (Propionato de N N-didecil-N-metil polioxietil amonio).

Efectivo bajo condiciones de pH neutro.

Fácil aclarado.

Compatibilidad

Es compatible con detergentes catiónicos.

Es compatible con detergentes no iónicos.

Es compatible con numerosos detergentes aniónicos

No son compatibles con aldehídos.

        Todas las combinaciones que se realicen deben estudiarse química, física y microbiológicamente.

Eficacia microbiológica

Cumple la norma AFNOR NF T - 72 - 171

Cumple la norma AFNOR NF T - 72 - 151

Test de suspensión cualitativa según DGHM frente a Listeria monocytogenes

Test de suspensión cuantitativa específico para desinfección de instrumental según DGHM frente a Mycobacterium terrae.

Evaluación del efecto sobre el virus de la Hepatitis B.

Coeficiente fenólico frente a. Escherichia coli Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa.

Test de suspensión europea específico para hospitales. Frente a C. albicans, S. aureus, E. faecium, P. aeruginosa y Pr. mirabillis.

Más información: José Collado, y CEDEST 2000. Descargar documento PDF.

Ortotalaldehido

Es una solución al 0,55% de ortho-phthalaldehyde con una excelente capacidad como desinfectante de alto nivel.

No contiene sulfactantes, esto la convierte en compatible con la mayoría de instrumentos con lúmenes y cavidades, tales como endoscopios flexibles. La ausencia de sulfactantes, además la convierte en compatible con máquinas automáticas de lavado.

No necesita activación, mezclarse ni diluirse, puede usarse directamente desde el envase contenedor. Tiene poca volatilidad y bajo olor.

La solución se puede reusar durante 14 días, usando para su control unas tiras para determinar la "concentración mínima efectiva".

Garantiza una efectiva desinfección de alto nivel. Actúa en 5 minutos frente a un amplio espectro de microorganismos, incluyendo virus, bacterias, hongos y micobacterias.

Es compatible con los materiales utilizados en los equipos e instrumental médico de diversos fabricantes utilizado en diferentes áreas.

Está clasificado como instrumento médico Clase IIa, según la Directiva sobre equipos médicos MDD 93/42 CEE.

Para más información: Cidexopa. Descargar documento PDF.

2.3.- LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE SUPERFICIES
        Es necesaria una limpieza regular de las superficies para evitar la acumulación de polvo y suciedad. Los ambientes secos favorecen la persistencia de cocos gram positivos, mientras que la humedad fomenta el crecimiento de bacilos gram negativos y los hongos presentes en el polvo. El lavado de superficies e instrumental sanitarios es una medida eficaz para evitar o disminuir la infección nosocomial.
       

Medidas generales

Se llevará a cabo en cada turno a excepción de las zonas de alto riesgo como quirófanos, en los que se realizará al comenzar la jornada y después de cada intervención.

Siempre de arriba abajo y de dentro hacia fuera.

Se evitará la limpieza en seco con el fin de no remover polvo, realizándose mediente el arrastre húmedo.

Para la limpieza y desinfección de las superficies no metálicas se utilizará agua, detergente y lejía.

Para las superficies metálicas se utilizará un paño húmedo con el desinfectante recomendado (fenoles, aldehídos, amonios cuaternarios).

Prestar especial atención a aquellas superficies que están expuestas con mayor frecuencia al contacto de manos: picaportes, interruptores, pasamanos, lavabos.

Se aconseja la utilización del doble cubo: uno para la solución de detergente más desinfectante y otro para el aclarado.

El recambio de la solución empleada para la limpieza ha de hacerse con frecuencia.

El material utilizado para la limpieza se guardará limpio, desinfectado y escurrido.

Uso de lejía
        Para la desinfección de superficies no metálicas se recomienda la utilización de lejía diluida en agua fría (nunca en agua caliente). La lejía de uso común tiene aproximadamente unos 35 grs. de cloro activo por litro siendo la dilución mas aconsejable 1:10 (una parte de lejía en nueve partes de agua o, lo que es lo mismo, 0.5 litros de lejía en 4.5 litros de agua).

2.4.- LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE MATERIAL CLÍNICO
        Todo material que vaya ha ser desinfectado o esterilizado ha de limpiarse previamente con el fin de eliminar cualquier resto de materia orgánica u otros residuos. Para ello se utilizará agua caliente con el detergente recomendado así como cepillos, estropajos u otros utensilios necesarios para despegar los residuos. Una vez limpio, es importante el aclarado con agua abundante y secado minucioso del material antes de su desinfección o esterilización.
     Dependiendo de las características del material y del uso a que vaya destinado serán necesarias medidas distintas para su tratamiento. Así, el material clínico puede ser dividido en tres categorías en función del riesgo de infección que se deriva de su uso: crítico, semicrítico y no crítico. A cada categoría le corresponde un nivel de esterilización-desinfección.

           En función del nivel de desinfección deseado y dependiendo de las características del material, podemos utilizar distintos tipos de desinfectantes

        En la siguiente tabla se recogen los métodos aconsejados de limpieza y desinfección para algunos de los procedimientos y materiales habitualmente utilizados en clínica.

2.5.- NORMAS PARA LA LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE ENDOSCOPIOS
       
Limpieza
        Inmediatamente después de cada uso debe realizarse la limpieza mecánica del endoscopio, con un detergente enzimático no abrasivo para evitar que se sequen las secreciones y fluidos en contacto con el instrumento. Antes de la limpieza mecánica exterior todos los canales deben irrigarse con detergente y agua del grifo y los que sean accesibles, además, cepillarse.
        Posteriormente el detergente debe ser succionado ó bombeado. Las partes separables (tapas y válvulas de succión) deben ser retiradas y metidas a remojo en una solución detergente. El tubo de inserción debe lavarse con detergente también. La punta del endoscopio debe ser meticulosamente cepillada. Tras la limpieza mecánica el equipo debe ser aclarado con agua.
        Se debe de realizar una inspección del instrumento por su posible daño y comprobar que no existen grietas, todo esto antes del contacto con el detergente. Los cepillos utilizados para la limpieza mecánica deben ser desechados o si van ha ser reutilizados, deben ser limpiados en profundidad y deben recibir una desinfección de alto nivel o esterilización después de cada uso. La solución de detergente, de la misma manera, será desechada.
       
Desinfección y esterilización
        Al igual que el resto de los instrumentos utilizados en clínica, los endoscopios se clasifican en función del riesgo de infección que existe durante su utilización. Según esto se decide el uso de esterilización odesinfección de alto nivel después de cada paciente:

        Para los aparatos clasificados como críticos se debe realizar la esterilización después de cada uso, en el resto es suficiente con la desinfección de alto nivel que debe realizarse de la siguiente manera: inmersión del endoscopio completa con todas las superficies internas y externas en contacto con el desinfectante. Comúnmente se utiliza el glutaraldehído al 2% durante al menos 20 minutos (con la precaución de tapar la cubeta receptora), aunque existen otras alternativas (ácido peracético, persulfato…).
       
Tratamiento del endoscopio tras la desinfección
       
Aclarado
        Debe realizarse un adecuado aclarado para evitar el efecto tóxico del desinfectante, mediante agua estéril ó en su defecto agua del grifo seguida de alcohol etílico oisopropílico al 70%. En el caso de endoscopios clasificados como críticos sólo debe usarse agua estéril.
       
Secado
        Las superficies externas pueden secarse al aire. Los canales internos se deben de secar con aire a presión tanto si se ha utilizado agua estéril oagua del grifo con alcohol.
       
Almacenamiento
        Guardar los endoscopios sin tapa, capuchas ó válvulas de control colgados verticalmente para facilitar el secado completo.
       
Tratamiento de los accesorios
        Los accesorios reutilizables que penetran las barreras mucosas (pinzas de biopsia, cepillos citológicos, pinzas de electrocoagulación, etc) son considerados aparatos críticos y deben de limpiarse mecánicamente (cepillado, ultrasonidos) y posteriormente esterilizados entre cada paciente.
        Debe de usarse agua estéril para llenar el envase de agua que se utiliza para la irrigación endoscópica. Dicho envase y su tubo de conexión deben ser esterilizados ó recibir desinfección de alto nivel al menos una vez al día. No se ha establecido la necesidad de realizar este proceso con más frecuencia. La cubeta usada para la desinfección se debe de lavar y guardar en seco.

Limpieza y desinfección mecánica
      Actualmente, existen dispositivos que realizan lavado, desinfección/esterilización y secado de endoscopios flexibles de manera totalmente automática y con la obtención de un registro impreso, todo ello según prEN 15883-4. Por tanto, son idóneos para realizar la trazabilidad de estos productos.
      AsImismo, permiten utilizar cualquier tipo de desinfectante según los estándares del usuario.
      El ciclo típico efectuado por estos dispositivos comprende las siguientes fases:

Lavado con detergente.

Aclarado con agua.

Actuación del agente desinfectante.

Aclarado inicial.

Aclarado final.

Secado con irrigación de aire.

Aclarado con alcohol de forma opcional.

        Durante el ciclo, el endoscopio está totalmente sumergido en la solución desinfectante/ esterilizante y sus canales internos sometidos a un flujo de irrigación continuo, sin ningún tipo de riesgo de exposición para el usuario.

Más información: J&J y Matachana.

2.6.- SITUACIONES ESPECIALES

Instrumental contaminado por VHB, VIH, Micobacteria Tuberculosis
        Los procedimientos de desinfección no han de ser modificados cuando el instrumental es utilizado con pacientes con infección por HIV, VHB, M. Tuberculosis, dado que esta práctica no es consistente con el concepto de precauciones universales, que asume que cualquier paciente puede estar potencialmente infectado por estos patógenos. De tal manera, el material ha de ser manejado en función de que éste sea crítico, semicrítico o no crítico, no del tipo de paciente con el que ha sido utilizado.
       
Clostridium difficile
        La desinfección de instrumental como colonoscopios, que pueden ser un importante vehículo de transmisión, es eficaz con el uso de glutaraldehido al 2% incluso en exposiciones menores de 20 minutos. La desinfección de las superficies que han estado en contacto con el paciente durante su ingreso ha de hacerse con lejía diluida en agua en proporción 1:10.
       
Enfermedad del Creutzfeldt-Jakob
        Su causante es el único agente infeccioso que requiere unas recomendaciones especiales debido a la existencia de subpoblaciones de priones extremadamente resistentes. Éstos no son inactivados por los métodos utilizados habitualmente. El método más indicado es la esterilización por vapor de al menos 30 minutos a una temperatura de 132º C (a 121ºC no es efectivo) en un esterilizador gravitatorio. Cuando se utiliza un esterilizador de prevacío, también son efectivos 18 minutos entre 134ºC y 138ºC. Siendo que los materiales no críticos así como las superficies no se han visto implicados en la transmisión de la enfermedad, en estos es suficiente para la desinfección con el uso de lejía sin diluir o en una concentración mayor a 1:10.
       
Microorganismos resistentes a antibióticos
        Aunque se ha comprobado que muchos de los microorganismos que desarrollan resistencias a antibióticos (Estafilococus Aureu enterococcus, micobacterias…) también adquieren cierta resistencia a algunos desinfectantes, esta se produce solamente a las bajas concentraciones utilizadas en estudios de laboratorio. En la práctica clínica, a las concentraciones a las que habitualmente se utilizan los desinfectantes, no se ha observado ningún tipo de resistencia por parte de los patógenos habituales.