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6.- RECOMENDACIONES PARA EVITAR
O DISMINUIR EL RIESGO DE
INFECCIÓN NOSOCOMIAL ASOCIADA
A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES

6.1.- INTRODUCCIÓN
        La bacteriemia asociada al catéter intravenoso está relacionado con la duración de la cateterización, los microorganismos del hábitat dérmico ( autóctonos o adquiridos en el Hospital), y la atención recibida tanto en el momento de la inserción del catéter como en el cuidado posterior del mismo.
        Por ser un acceso al sistema cardiovascular del paciente, es también una posible vía de entrada de microorganismos, pudiendo provocar grandes complicaciones, que a parte de ser molestas para el enfermo, aumentan la morbilidad y mortalidad. Se especifican las normas que recomienda el CDC (Centers for Disease Control and Prevention) en las siguientes categorías:

Categoría IA
        Muy recomendadas a todos los hospitales, y basadas en estudios epidemiológicos y experimentales bien diseñados.

Categoría IB
        Muy recomendadas a todos los hospitales, basadas en algunos estudios epidemiológicos, clínicos o experimentales y fuertes fundamentos teóricos.

Categoría II
        Se sugiere su implantación en muchos hospitales, basado en una fuerte justificación teórica, en estudios clínicos o epidemiológicos sugestivos o en estudios definitivos aplicables a algunos hospitales, pero no a todos

6.2.- RECOMENDACIONES GENERALES

Educación y entrenamiento al equipo de salud
        Educar y entrenar a médicos y enfermeros sobre las indicaciones para el uso de los catéteres vasculares, procedimiento de inserción y mantenimiento.
        Las medidas de control de infecciones deben ser conocidas en detalle por todo el equipo de salud a los efectos de prevenir las infecciones relacionadas a catéter (IA).

Lavado de manos
        Lavar las manos antes y después de palpar, insertar, recolocar o curar algún acceso vascular (IA)

Precauciones de barrera durante la colocación
y cuidado de los catéteres
        Colocarse guantes de látex cuando se inserta un catéter, a los efectos de prevenir la contaminación con sangre hacia el personal (IB).
        Colocarse guantes cuando se cambia la cura de un acceso vascular (IB).
        Los guantes para el cambio de la cura o colocación de catéteres periféricos pueden ser limpios, no estériles (II).

Cuidado del sitio de inserción de catéter
        Limpiar la piel antes de la inserción del catéter, con un antiséptico apropiado como Clorhexidina 0,5% + Alcohol 70º ó Povidona Iodada. Dejar que el antiséptico actúe ( la piel debe estar seca), antes de la inserción. (IA).
        No palpar el sitio de inserción después que la piel ha sido limpiada con el antiséptico. Esta recomendación no es aplicable para los catéteres centrales colocados con máximas barreras (IA).
        La curación del catéter se puede realizar con gasa y esparadrapo, gasa y apósito transparente o apósito transparente sin gasa. La elección adecuada dependerá del tipo de catéter y del paciente. Si el catéter es central, es conveniente utilizar gasa y apósito transparente ya que éste permite bañar al paciente sin que se moje o dañe la curación, preservando al catéter y además absorbiendo sangre que pudiera quedar en el sitio de inserción evitando un foco de desarrollo de gérmenes. Si el catéter es periférico un apósito transparente sin gasa es adecuado. La gasa y esparadrapo se puede utilizar en todos los casos, sólo que se moja al bañar al paciente, se despega con mayor facilidad, colaborando este manera a acceder más veces al sistema, que debe permanecer cerrado (IA).
        Reemplazar la cura cada 72 horas y cuando la misma se observa sucia, mojada o despegada en los catéteres periféricos (IB). Reemplazar la curación cuando la misma se observa sucia, mojada o despegada en los catéteres centrales (IB).

Selección y cambio de acceso vasculares
        Seleccionar un catéter con el menor riesgo relativo de complicaciones y el menor costo, eligiendo el catéter apropiado de acuerdo al tiempo de duración de la terapia intravenosa (IA).
        Retirar cualquier tipo de acceso vascular tan pronto como el paciente no lo necesite (IA).

Reemplazo del sitema de administración y fluidos intravenosos
        Cambiar los sistemas de infusión, incluyendo las usadas en paralelo, las llaves de tres pasos y/o cualquier tipo de conectores, cada 72 horas y cada vez que se reemplaza el catéter intravenoso. Las soluciones en paralelo no deben colocarse con una aguja como conector. Utilizar llaves de tres vías u otro tipo de conector cerrado (IA).
        Cambiar los sistemas usados para administrar sangre, fluidos de la sangre o emulsiones lipídicas dentro de las 24 horas de iniciada la infusión (IA).
        Los fluidos de nutrición parenteral que no contienen emulsiones lipídicas se reemplazan igual que otros fluidos parenterales, los que tienen lípidos en la solución, cada 24 horas, y cuando los lípidos se administran solos se debe completar la infusión antes de las 12 horas de colocada, reemplazando los sistemas de infusión también (IB).
        Limpiar el sitio de punción del sistema o del suero, con antiséptico antes de acceder al sistema (IA).

Preparación de mezclas parenterales
        Es recomendable que las mezclas de fluidos intravenosos se preparen en la farmacia bajo campana de flujo laminar (IB).
        Controlar todos los recipientes de fluidos parenterales observando turbidez, roturas, partículas de materia extraña y fecha de vencimiento (IA).
        Usar medicación y/o aditivos de dosis única si es posible (II). Si se utilizan multidosis, no deben ser guardadas, si están contenidas en ampollas (IA).
        Si las multidosis están envasadas en frasco, se deberá limpiar el tapón de goma con antiséptico cada vez que se accede al mismo (IA). Si el fabricante no indica lo contrario, refrigerar los frascos de multidosis después que fueron abiertos (IA).
        Utilizar elementos estériles cada vez que se accede a un frasco de multidosis, evitando la contaminación antes de penetrar el tapón de goma (IA).

6.3.- CATÉTERES PERIFÉRICOS VENOSOS Y ARTERIALES (CVP Y CAP)

Selección del catéter
        Se debe tener en cuenta el propósito y la duración que se pretende para seleccionar un catéter de acuerdo al menor riesgo. Usar catéteres de teflón, poliuretano o bien aguja de metal (IB).
        No se deben utilizar agujas de metal para la administración de fluidos y medicación que pueden causar necrosis de tejidos (IA).

Selección del sitio de inserción
        En pacientes adultos utilizar extremidades superiores como sitio de preferencia (IA).
        En pacientes pediátricos y neonatos, insertar los catéteres en la cabeza, manos o pie. Las piernas, brazos o fosa antecubital no son sitios de preferencia (II).

Cambio de los CVP
        En pacientes adultos cambiar los catéteres periféricos cada 72 horas para minimizar los riesgos de flebitis. Cambiar a otro sitio tan pronto como sea posible, los catéteres colocados en situaciones de emergencia y donde no se hubiera respetado la técnica aséptica (IB).
        En pacientes pediátricos no hay recomendaciones para la frecuencia de cambio de los catéteres periféricos ni el cambio en situaciones de emergencia.
        Cambiar el CVP cuando el paciente presente signos de flebitis (dolor, enrojecimiento, calor o cordón venoso palpable) (IA).

Cuidado del sitio de inserción de los CVP
        No aplicar en forma rutinaria pomadas antimicrobianas sobre el sitio de inserción (IB).
        Fijar los catéteres de modo tal que prevengan el movimiento dentro de la vena que pueda provocar la lesión de la misma o bien el desplazamiento del catéter (IA).

Catéteres arteriales periféricos y monitorización de presión
        Preferir trasductores desechables a los reutilizables (IA).
        En pacientes adultos reemplazar el catéter arterial cada cuatro días (IB).
        En pacientes pediátricos no hay recomendaciones para el recambio de estos catéteres.
        Reemplazar los trasductores desechables o reutilizables cada cuatro días incluyendo todos los componentes del sistema como guías de infusión y soluciones al mismo tiempo (IB).
        Reemplazar el catéter arterial y el sistema completo si el paciente desarrolla síntomas de infección, atribuibles a éstos. Colocar uno nuevo entre 24 y 48 horas después de comenzar la terapia antimicrobiana. (IB).
        Mantener estériles todos los componentes del sistema de monitorización de presión (IA).
        Minimizar el número de manipulaciones y entradas al sistema de monotorización , usando un sistema de fluidos cerrado en lugar de sistemas abiertos que requieren jeringas y adaptadores. Si se utilizan sistemas abiertos tratarlos sobre campos estériles y cubrirlos con tapones o jeringas estériles cuando no están en uso (IA).

6.4.- CATÉTERES CENTRALES VENOSOS Y ARTERIALES (CVC Y CAC)

Selección del catéter
        Usar catéteres de una luz, a menos que sea indispensable uno de múltiples luces (IB).
        Preferir el uso de un catéter venoso central insertado por punción periférica (IA).
        En niños menores de 4 años, que requieran terapia de infusión por más de 30 días se prefiere el uso de un catéter semi-implantable o totalmente implantable (IA).

Selección del sitio de inserción
        Considerar los riesgos y beneficios de colocar un acceso vascular según las recomendaciones para reducir el riesgo de infección y los riesgos de complicaciones mecánicas (como neumotórax en la punción de arteria subclavia, laceración de la vena subclavia, hemotórax, trombosis, etc.)
        Preferir el uso de una vena subclavia a una yugular o femoral como sitio de inserción de un catéter central (IB).

Precauciones de barrera durante la colocación de un catéter
venoso y arterial central
        Usar técnica estéril para la colocación de estos catéteres que incluye bata y guantes estériles, gorro, mascarilla que cubra boca y nariz y campos estériles amplios (IA).

Cambio del CVC
        No cambiar los catéteres venosos centrales rutinariamente para prevenir las infecciones asociadas al catéter (IA). Cambiar los catéteres arteriales pulmonares por lo menos cada 5 días (IB).
        No hay recomendaciones para el cambio de catéteres insertados en situaciones de emergencia cuando no se respetó la técnica aséptica.
        Usar una guía de alambre para el cambio de catéter cuando se sospecha el mal funcionamiento o se quiere reemplazar por otro tipo de catéter, siempre que no haya evidencia de infección local (IB).
        Si se sospecha infección relacionada al catéter y no hay evidencia de infección local, (drenaje purulento, inflamación o eritema) extraer el catéter existente e insertar un nuevo catéter por la guía de alambre. Enviar el catéter extraido al laboratorio para un cultivo cuantitativo o semi cuantitativo. Si el cultivo es negativo, dejar colocado el nuevo catéter en el lugar. Si el cultivo indica colonización o infección extraer el nuevo catéter y colocar uno nuevo en otro sitio (IB).

Cuidado del catéter y del sitio de inserción
        No usar el catéter de alimentación parenteral para administrar otros fluidos.
        Si el catéter es de más de una luz, seleccionar una para la administración de la alimentación parenteral (II).
        Limpiar la unión catéter-sistema de infusión con alcohol al 70% + Clorhexidina 0,5% o Povidona Iodada, cada vez que se cambie el sistema (IB).
        A los catéteres semi implantables se le debe administrar una solución anticoagulante (ver norma específica) (IB).
        No aplicar rutinariamente pomadas antimicrobianas en el sitio de inserción de los CVC.
        Reemplazar la cura cuando se observa sucia, mojada o despegada y cuando se requiere observar el sitio de inserción (IB).
        No hay recomendación en relación a la frecuencia de recambio de cura de los CVC.

Catéteres centrales de hemodiálisis (CH)
        No hay recomendación para el cambio de rutina de estos catéteres.
        Reemplazar la cura después de cada hemodiálisis y siempre que se encuentre sucia, mojada o despegada o que se desee observar el sitio de inserción.
        Aplicar Povidona Iodada crema en el sitio de punción al efectuar el cambio de cura (IB).
        Usar los catéteres de hemodiálisis sólo para ese propósito. Otros usos como la administración de sangre, fluidos o alimentación parenteral deberán quedar reservados para cuando no hay posibilidad de uso de otros accesos vasculares.

6.5.- CUIDADO DE CATÉTERES SEMI IMPLANTABLES (HIKMAN)

6.5.1.- Determinar la integridad del catéter
        La integridad del catéter debe ser determinada antes de realizar alguna inyección o terapia de infusión.

Equipo
        Jeringa de 10 ml con solución salina estéril (una para cada luz).

Procedimiento
  Preguntar al paciente si ha tenido algún síntoma como dolor o enrojecimiento en algún fragmento del catéter y/o signos de embolización del catéter desde la última vez que fue utilizado; por ejemplo, dificultad en la respiración, dolor de pecho o arrítmia cardiaca.
  Realizar lavado de manos antiséptico (ver Norma). Examinar y palpar el tracto del catéter y el sitio de salida.
  Administrar por cada lumen del catéter 10 ml de solución salina, teniendo cuidado de no ejercer excesiva presión con la jeringa. Observar el tracto del catéter para evaluar extravasación o dolor.
  Interrogar al paciente para evaluar dolor, quemazón o alguna molestia durante el procedimiento. Si la inyección es dificultosa puede indicar alguna compresión del catéter. Si alguno de los síntomas mencionados está presente, la integridad del catéter debe ser verificada antes de comenzar alguna inyección o infusión.
Cuidado del sitio de salida y parte externa del catéter

Equipo
  Agua oxigenada.
  Solución antiséptica de Povidona Iodada.
  Gasa estéril y esparadrapo o apósitos transparente estériles.

Procedimiento
  Realizar lavado de manos antiséptico (ver Norma).
  Examinar el sitio de salida del catéter para evaluar inflamación, enrojecimiento, desplazamiento o dolor.
  Limpiar el sitio de salida con una gasa embebida en agua oxigenada a los efectos de remover algún exudado.
  Realizar la antisepsia de la piel con una gasa embebida en solución de Povidona Iodada, en forma de espiral, del centro a la periferia.
  Realizar la antisepsia dos veces.
  No utilizar la misma gasa cada vez.
  Esperar que la solución seque.
  Limpiar la porción externa del catéter con una gasa embebida en solución de Povidona Iodada.
  Importante: sostenga el catéter para la limpieza de la porción externa sin empujarlo ni tirar de él.
  Cubra el sitio de salida con una gasa y esparadrapo o bien utilice un apósito transparente.
  Asegure el catéter al cuerpo del paciente para prevenir accidentes como el desplazamiento por enganche o tirón.
  La cura debe realizarse cuando se humedezca, despegue o ensucie.
  Los pacientes deben observar en su domicilio, complicaciones como: infecciones, hematoma en la herida, enrojecimiento en el sitio de salida del catéter. El dolor o inflamación pueden estar indicando alguna complicación..

6.5.3.- Irrigación del catéter con solución de heparina
        Irrigar cada luz del catéter con una solución de heparina ayuda a mantener el funcionamiento del catéter y previene la oclusión.

Frecuencia
  Después de cada uso (terapia de infusión, inyección o muestra de sangre) llenar cada luz del catéter con solución salina heparinizada.
  Cuando el catéter no está en uso rutinariamente, irrigarlo con la solución salina heparinizada cada 7 días.

Equipo
  Solución de Povidona Iodada.
  Una jeringa con solución salina heparinizada.

Notas
  La cantidad de solución para irrigar el catéter debe ser aproximadamente, igual al volumen de la luz del catéter (alrededor de 1,8 ml, dependiendo si el cirujano ha cortado o no el catéter).
  La concentración de heparina más utilizada es de 100 Ul/ml en pacientes adultos y 10 UI/ml en pacientes pediátricos. De todos modos estas concentraciones estarán sujetas a lo indicado por el hematólogo.

Procedimiento
  Realizar lavado de manos antiséptico (ver Norma).
  Limpiar con una gasa embebida en solución antiséptica la conexión del catéter. Dejar secar.
  Retirar el clamp.
  Irrigar el catéter con solución salina heparinizada.
  Mantener presión positiva mientras el clamp está retirado para evitar el reflujo de sangre.
  Clampar y retirar la jeringa.

Inyección o infusión de fluidos
        Los fluidos pueden ser administrados a través de un sistema de goteo, de una jeringa conectada al catéter o de una aguja con jeringa.

Equipo
  Solución antiséptica.
  Sistema de goteo para conectar el catéter.
  Equipo intravenoso, jeringa o jeringa y aguja.
  Jeringa cargada con 5 ml de solución salina (una para después de cada administración de medicación).
  Jeringa con solución salina heparinizada (10-100 UI/ml).

Procedimiento
  Realizar lavado de manos antiséptico (ver Norma).
  Determine la integridad del catéter antes de la administración de cualquier fluido.
  Con una gasa embebida en solución de Povidona Iodada limpie la conexión del catéter donde conectará la infusión. Dejar secar.
  Instile en el catéter la solución salina o la apropiada según la medicación a los efectos de lavar la solución de heparina que contiene el catéter.
  Clampe el catéter.
  Conecte el sistema de infusión, la jeringa o la aguja con jeringa.
  Retire el clamp.
  Inyecte la solución de infusión.

Precauciones
        Interrumpir inmediatamente la inyección o infusión si hay extravasación de líquido, tumefacción y/o eritema o si el paciente siente quemazón ó dolor. Si estos síntomas aparecen durante la administración se debe verificar la integridad del catéter.
        Se debe tener cuidado cuando se instilan fluidos a través del catéter, Con cualquier jeringa se puede generar excesiva presión, la que dañará el catéter. Posibles daños incluyen ruptura del catéter con probable embolización

Importante
        La medicación a infundir o inyectar debe ser compatible con la solución salina o la heparina.Leer las instrucciones en cada medicación o bien consultar al médico. Si es incompatible rotular en la carpeta de enfermería e instruir al paciente.
        Cuando la infusión haya terminado de pasar cierre el clamp de catéter. Limpie con una gasa embebida en solución antiséptica la conexión entre el catéter y el sistemas de goteo. Dejar secar. 6.5.4.20 Desconecta el sistema de goteo, jeringa o aguja con jeringa.
        Conecte la jeringa conteniendo la solución salina para lavar el catéter. Retire el clamp e instile la solución. Cierre el clamp y retire la jeringa.
        Conecte la jeringa con solución heparinizada, retire el clamp, instile la solución, cierre el clamp y desconecte la jeringa. Coloque un tapón estéril o conecte a un sistema de infusión según necesidad.       

6.6.- CUIDADO DE CATÉTERES IMPLANTADOS (TIPO PORT-A CATH)

Cuidado del sitio de punción
        Realizar un lavado de manos antiséptico antes de acceder al sistema. Realizar la antisepsia de la piel con alcohol al 70% + Corhexidina o solución de Povidona Iodada con una gasa de algodón embebidos en la misma, con un movimiento circular del centro a la periferia (una sola vez, no repasar por el mismo lugar con la misma gasa o algodón).
        Colocar la aguja tipo Huber MR, que tiene un bisel especial para no dañar el portal, insertándola hasta sentir que hizo tope en el interior del portal. Este proceso es importante ya que de lo contrario se puede administrar el fluido fuera del torrente sanguíneo.
        Una vez colocada la aguja se realizará una cura cubriendo con un apósito transparente a los efectos de fijar la aguja y mantener limpio y seco el sitio de inserción.
        Se deberá inspeccionar el sitio de inserción regularmente a los efectos de evaluar si existe tumefacción, dolor o enrojecimiento. En este caso se deberá consultar con el médico inmediatamente.

Administración de fluidos
        Los fluidos endovenosos se administran a través del portal por medio de la aguja tipo Huber, realizando una punción sobre la piel. Si el paciente siente dolor durante la punción se puede administrar un anestésico local sobre la piel.
        No hay tiempo establecido para el recambio de la aguja tipo Huber. Como el sistema se encuentra totalmente debajo de la piel, los cuidados son mínimos pero importantes de tener en cuenta a los efectos de evitar complicaciones por el mal uso.

Permeabilidad del sistema
        El sistema debe permanecer permeable, por lo tanto, es importante seguir las siguientes indicaciones: Cada vez que finaliza la administración de medicación o fluidos, lavar el sistema con solución fisiológica. Después administrar la solución indicada por el hematólogo (lock de heparina).
        Cuando el sistema no está en uso se debe administrar la solución de heparina en el portal y el catéter cada cuatro semanas a los efectos de prevenir coágulos de sangre que puedan obstruir el sistema.

Recomendaciones generales
        Siempre siga las recomendaciones de antisepsia en el sitio de punción. Siempre utilice una aguja tipo Huber estéril. Siempre inserte la aguja en un ángulo de 90º. Siempre asegúrese que la aguja esté dentro del portal antes de comenzar la inyección.
        Nunca mueva o enrosque la aguja una vez que esté dentro del portal. Nunca deje la aguja o el sistema de goteo al aire mientras la aguja esté dentro del portal. Siempre llamar al médico si la medicación no fluye correctamente. Siempre llamar al médico si nota cambios en la apariencia del área alrededor del sitio de inyección.

Tenga presente
        Todos los elementos utilizados en la terapéutica venosa deberán ser inspeccionados para evaluar rotura del paquete, fecha de caducidad, grietas en frascos, turbidez del líquido y cualquier otra anormalidad. Además deberán estar almacenados en lugares limpios, libres de polvo, goteras, suciedad, y tránsito de personal, en armarios cerrados y en contenedores que eviten el amontonamiento.
        Las bandas elásticas pueden deteriorar el envase original. En los envoltorios deben constar: proceso de esterilización, fecha de vencimiento y datos del fabricante (dirección, teléfono y/o fax, nombre del profesional responsable).