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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE LA
APARICIÓN DE CASOS DE SÍNDROME
RESPIRATORIO AGUDO GRAVE
FASE I:
No existen casos confirmados de SRAG en España.
Fase de valoración de casos sospechosos.
Actuaciones recomendadas en esta fase:
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Vigilancia activa de fuentes de información: información actualizada periódicamente por el CDC, OMS y Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III. |
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Actuaciones ante la aparición de un caso sospechoso en el Servicio de Urgencias de un hospital: identificación del caso, lugar de atención, normas del manejo del paciente y protocolo de derivación al hospital de referencia (Hospital Carlos III en el caso de Madrid).
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Dotación de recursos microbiológicos para diagnóstico de SRAG: deben estar disponibles en los hospitales en previsión del paso a las siguientes fases. No está indicado en esta fase la recogida de muestras microbiológicas.
FASE II:
Si aparecieran casos confirmados de SRAG en España.
Fase de valoración de admisión de casos sospechosos o probables.
Actuaciones recomendadas en esta fase:
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Aplicación de un protocolo diagnóstico a los casos sospechosos, en función del cual se decidirá:
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Valoración de la admisión al área de hospitalización de aquellos casos en los que no se pueda descartar SRAG. |
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Derivación al Hospital Carlos III de los casos confirmados en el caso de la Comunidad de Madrid. |
La aplicación de este protocolo implica la necesidad de disponer de unidades específicas dentro del Área de Urgencias para la realización de pruebas diagnósticas (Unidad de Radiodiagnóstico, Unidad de extracción de muestras. etc.). |
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Dotación de un área de hospitalización para la admisión de casos. |
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Notificación de casos admitidos a hospitalización: utilizando el formulario específico del Centro Nacional de Epidemiología.
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Los contactos de los casos admitidos a hospitalización serán manejados en Atención Primaria.
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FASE III:
Si aumentara el número de casos confirmados de SRAG en España debiendo admitir casos probables y confirmados en los hospitales ante la saturación de los Centros de Referencia.
Actuaciones recomendadas en esta fase:
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Designación de las Áreas de hospitalización específicas: en cada momento el Comité Multidisciplinar decidirá qué áreas (localización y número de camas) deben ser habilitadas en el hospital para la admisión de pacientes con SRAG (casos probables y confirmados), atendiendo a criterios de disponibilidad, factibilidad y adecuación de las habitaciones a las directrices oficiales.
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Aplicación de un protocolo diagnóstico a los casos sospechosos y probables. |
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Aplicación de medidas para evitar la diseminación de la enfermedad ante una situación de admisión de pacientes con SRAG en un hospital. |
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Notificación de casos admitidos a hospitalización (probables y confirmados): se realizará utilizando el formulario específico del Centro Nacional de Epidemiología. |
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Los contactos de los casos admitidos a hospitalización serán manejados en Atención Primaria.
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ACTUACIÓN ANTE UN CASO SOSPECHOSO DE SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN HOSPITAL.
1-IDENTIFICACIÓN DEL CASO
Según la OMS ( http://www.who.int/csr/sars/casedefinition/en/ ):
CASO SOSPECHOSO
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Toda persona que presente después del 1 de noviembre del 2002 :
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Fiebre alta (>38ºC). |
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Y uno o más síntomas respiratorios que incluyen tos o dificultad respiratoria. |
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Y uno o más de los siguientes factores epidemiológicos:
-Haber tenido contacto próximo (cuidar, convivir o haber estado expuesto a las secreciones respiratorias y de fluidos corporales de una persona que haya sido diagnosticada como caso sospechoso o probable de SARG) en los diez días previos al comienzo de la clínica.
-Haber viajado, en los diez días previos al comienzo de la clínica, a un área en la que se haya señalado transmisión local del SRAG o residir en dichas áreas (http://www.who.int/csr/sars/en/).
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Una persona con una enfermedad respiratoria inexplicada que haya conducido a su fallecimiento, después del 1 de noviembre del 2002, y no se haya realizado una autopsia:
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Y uno o más de los siguientes factores en los diez días previos a la fecha de comienzo de los síntomas:
-Haber tenido contacto estrecho (cuidar, convivir o haber estado expuesto a las secreciones respiratorias y de fluidos corporales de una persona que haya sido diagnosticada como caso sospechoso o probable de SARG) en los diez días previos al comienzo de la clínica.
-Haber viajado, en los diez días previos al comienzo de la clínica, a un área en la que se haya señalado transmisión local del SRAG o residir en dichas áreas (http://www.who.int/csr/sars/en/).
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Si al clasificar al paciente se identifica un caso sospechoso se le dirigirá lo más rápidamente posible a una sala especial que se habilitará para la atención de estos casos, en espera de su traslado al hospital de referencia.
CASO PROBABLE
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Un caso sospechoso en el que los resultados de la radiografía de tórax muestran hallazgos de neumonía o signos compatibles con síndrome de distress respiratorio. |
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Un caso sospechoso que presenta una o más pruebas de detección del virus SRAS positivas. |
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Un caso sospechoso con un examen de autopsia que demuestre signos anatomopatológicos de síndrome de distress respiratorio sin una causa identificable. |
CRITERIO DE EXCLUSIÓN
Un caso debe ser excluido si existe una alternativa diagnóstica que explique su enfermedad.
RECLASIFICACIÓN DE CASOS
Como el SRAG es actualmente un diagnóstico de exclusión, la situación de un caso notificado puede cambiar con el tiempo. Un paciente debe ser siempre tratado de la forma clínicamente apropiada, independientemente de su categoría como caso.
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Un caso clasificado inicialmente como sospechoso o probable, para el cual se puede explicar totalmente su enfermedad a través de un diagnóstico alternativo, debe ser descartado tras considerar cuidadosamente la posibilidad de coinfección. |
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Un caso sospechoso que, tras su investigación, cumple la definición de caso probable, debe reclasificarse como probable. |
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Un caso sospechoso con radiografía de tórax normal debe ser tratado como se estime apropiado, y monitorizado durante siete días. Aquellos en los que la recuperación no es adecuada deben ser reevaluados mediante otra radiografía de tórax. |
2-PROTECCIÓN FRENTE AL PACIENTE CONSIDERADO CASO SOSPECHOSO
• En el área de urgencias asignar un box específico de aislamiento para la atención médica de dicho paciente.
• Establecer aislamiento respiratorio y de contacto. La mascarilla para utilizar en caso de paciente sospechoso deberá ser una mascarilla de tipo quirúrgico.
• Se debe evitar el desplazamiento de los pacientes fuera de la unidad de aislamiento. Si se desplazan deben de utilizar mascarilla.
• En la medida de lo posible se utilizará material desechable para la atención de los pacientes. El material de uso no crítico (termómetro, fonendoscopio, etc.) deberá ser de uso individual para cada paciente. Deberán seguirse las recomendaciones generales de limpieza, desinfección o esterilización para equipamiento crítico, semi-crítico y no crítico.
• Si el paciente requiere ingreso hospitalario, se habilitará un área específica de aislamiento (planta 8ª derecha). Los casos sospechosos deben aislarse de forma individual, y nunca en la misma habitación que los casos probables. Los casos probables pueden ser aislados en grupo si no es posible el aislamiento individual. En general, el orden descendente de preferencia es:
-Habitaciones con presión negativa con la puerta cerrada.
-Habitaciones individuales con baño propio.
-Agrupamiento de casos en un área con aporte independiente de aire, dispositivo de escape e instalaciones independientes de cuarto de baño. Se deben poner mamparas separando a los pacientes.
Si no es posible el aporte independiente de aire se recomienda apagar el aire acondicionado y abrir las ventanas para una buena ventilación. Debe asegurarse que las ventanas están alejadas de lugares públicos.
• Los visitantes, si se permiten por los servicios médicos, deben permanecer el mínimo tiempo posible. Se les deben proporcionar equipos de protección personal y serán supervisados.
3-PROTECCIÓN DEL PERSONAL SANITARIO
• Todo el personal, incluyendo el personal auxiliar, debe ser entrenado en las medidas de control de la infección requeridas para el cuidado del paciente.
• Se identificará un miembro del personal que tendrá la responsabilidad de observar la práctica del resto de personas y proporcionar información sobre el control de la infección.
• Siempre que sea posible debe utilizarse equipo desechable para el tratamiento y cuidado del paciente con SRAG, y debe estar disponible de forma adecuada. Si los dispositivos son reutilizados, deben ser esterilizados de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Las superficies se deben limpiar con desinfectantes de amplio espectro con probada eficacia antiviral.
• El personal deberá lavarse las manos con agua y jabón antes y después de la atención al paciente.
• Los desinfectantes de piel a base de alcohol podrían ser utilizados si no hay contaminación de materia orgánica obvia.
• Se debe prestar especial atención a las intervenciones tales como el uso de nebulizadores, fisioterapia del tórax, broncoscopia o gastroscopia, o cualquier otra intervención que pueda alterar el tracto respiratorio o colocar al trabajador de salud en proximidad al paciente y a las secreciones potencialmente infectadas.
• El personal que haya resultado expuesto durante la atención al paciente comunicará de forma inmediata la exposición al Servicio de Salud Laboral.
• Todo el personal que no sea imprescindible (incluyendo estudiantes) no debe estar en la sala.
• El equipo de protección personal (EPP), debe utilizarse por todo el personal y por los visitantes que tienen acceso a la unidad de aislamiento. Este equipo debe incluir:
1. Mascarilla de protección (respiradores) según la Directiva 89/686/CEE y RD 1407/1992 (Equipos de Protección Individual), de nivel de protección FFP3 o FPP2, recomendándose el FFP3 si es posible.
2. Guantes y bata desechable
3. Delantal impermeable.
4. Gafas de protección ocular.
5. Calzado que pueda ser descontaminado.
4-DERIVACIÓN AL HOSPITAL DE REFERENCIA
El caso se comunicará telefónicamente, en el caso de la Comunidad de Madrid:
| | | Horario de mañana: 915867248/49 |
| | | Horario de tarde, noche, fines de semana y festivos: 915802090 |
Traslado del paciente en ambulancia adecuada (facilitada por el dispositivo establecido en la Comunidad de Madrid para la gestión de esta alerta sanitaria) al Hospital Carlos III, para valorar si se trata de un caso probable o confirmado.
5-LENCERÍA
Dentro de la sala, introducir la ropa en doble bolsa, cerrar y depositar en los contenedores habituales.
6-RESIDUOS
Los residuos se depositarán en un contenedor de Residuos Biosanitarios Especiales.
7-LIMPIEZA/DESINFECCIÓN
Se llevará a cabo por el Servicio de Limpieza. El personal que realice la limpieza de la sala deberá ir provisto de igual equipo de protección que el personal que atiende al paciente (mascarillas de eficacia de al menos el 92% =FFP2/3), guantes desechables, gafas de protección ocular, delantal impermeable, bata desechable, y calzado que pueda ser descontaminado).
La limpieza-desinfección de las superficies y entorno del paciente se realizará con desinfectantes de probada actividad antiviral.
Las áreas destinadas en el Servicio de Urgencias para la evaluación de pacientes sospechosos de SARG, deben limpiarse y desinfectarse antes de atender a otro paciente en esa área.
La limpieza y desinfección debe incluir las siguientes áreas:
• Superficies horizontales.
• Superficies tocadas por pacientes y personal sanitario (interruptores, pomos de la puerta, etc.).
• No hay necesidad de limpiar rutinariamente y desinfectar paredes, ventanas y cortinas, a menos que estén visiblemente sucias.
Se deberá de disponer de un material de limpieza específico y exclusivo para esta área.
GUIA PROVISIONAL PARA EL USO DE MASCARILLAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DEL SRAG
Utilización de una mascarilla FFP3 (según Normas Europeas EN143:2000 y EN149:2001) o en su defecto FFP2:
• La mascarilla debe ajustarse de forma correcta a la cara del usuario.
• Una vez utilizada, la mascarilla debe ser considerada contaminada potencialmente con material infeccioso, y el contacto con la parte externa del dispositivo debe evitarse. Al dejar el cuarto del paciente, la mascarilla debe quitarse y una vez eliminada como residuo biológico especial, realizar lavado desinfección de manos.
• Si el suministro necesario de mascarillas no está garantizado, puede considerarse su reutilización, siempre y cuando el dispositivo no se haya ensuciado visiblemente o se haya dañado ( por ejemplo, arrugado o rasgado). No se dispone de datos acerca de la reutilización de mascarillas en el SARS. La reutilización puede aumentar potencialmente el riesgo de contagio, sin embargo este riesgo debe ser equilibrado frente la necesidad de proporcionar protección respiratoria total para el personal sanitario.
• Si va a reutilizar la mascarilla, lleve a cabo un procedimiento más seguro para prevenir su contaminación externa procedente del contacto con las gotas infecciosas:
• Considere la posibilidad de anteponer una máscara quirúrgica encima de la mascarilla FFP3.
• Quítese la barrera al abandonar la habitación del paciente y realice el lavado/desinfección de manos. Las máscaras quirúrgicas deben desecharse como residuo biológico especial.
• Quítese la mascarilla FFP3 y cuélguela en un área designada o póngala en una bolsa. Considere la posibilidad del etiquetado de las mascarillas con el nombre del usuario para prevenir su reutilización por otra persona.
• Tenga cuidado al ponerse una mascarilla usada (reutilizada) en la cara, asegurando su colocación apropiada para la protección respiratoria y evitando el posible contacto con material infeccioso que puede estar presente por fuera de la mascarilla.
• Realice la higiene desinfección de manos después de reemplazar la mascarilla.
• Los dispositivos de protección respiratoria con una eficacia del filtro del 98% o superior (FFP3) pueden no estar disponibles en algunos centros debido a problemas de suministro o a otros factores. En estos casos, debe llevarse una mascarilla quirúrgica. Las mascarillas quirúrgicas proporcionan protección de barrera contra gotas grandes, considerada la ruta primaria de transmisión del SARS. Sin embargo, las mascarillas quirúrgicas no protegen adecuadamente contra aerosoles o partículas aerotransportadas, principalmente porque permiten el goteo alrededor de la misma y no pueden encajarse adecuadamente. La mascarilla debe resistir la penetración de fluidos, debiendo ajustarse con fuerza y lo más herméticamente posible alrededor de la cara.
• Es muy importante la higiene/desinfección de manos para todo el contacto con pacientes sospechosos de SARS o con objetos que puedan contaminarse con el virus. Es importante incluso el lavado simple de manos con agua y jabón. Si no se ensucian las manos de forma visible, las fricciones con soluciones alcohólicas pueden considerarse como una alternativa al lavado.
SEGUIMIENTO DE LOS CASOS AL ALTA.
1.Para todos los casos (hayan o no sido admitidos a hospitalización):
• Hasta que se sepa más acerca del agente etiológico y el potencial para un mantenido estado de portador (y por tanto para una transmisión continuada) es necesario un cierto grado de cautela tomando las siguientes medidas preventivas:
-Mantener una buena higiene personal, lavarse las manos después de estornudar, toser o limpiarse la nariz. Utilizar jabón líquido.
-Cubrirse la nariz y la boca al estornudar o toser.
-Ventilar bien los espacios cerrados.
-Evitar visitar lugares concurridos con mala ventilación.
-Tener disponibles pañuelos/toallas de papel para su uso cuando sea necesario, que deberán ser eliminados adecuadamente.
-En el caso de los niños es importante limpiar bien los juguetes.
• Se les deben dar instrucciones claras a los casos convalecientes para que regresen al centro sanitario que les dio el alta si su estado de salud se deteriora y aparece cualquier síntoma.
• Se debe pedir a los pacientes convalecientes dados de alta que se tomen y apunten su temperatura dos veces al día. Si tuvieran un aumento de temperatura de 38 °C o mayor en dos ocasiones consecutivas deben informar al centro sanitario del que fueron dados de alta.
2.Para los casos que hayan sido admitidos a hospitalización:
• El seguimiento se recomienda a la semana, entonces se repetirá la radiografía de tórax, analítica completa de sangre y aquellas pruebas que fueran previamente anormales. El seguimiento debe hacerlo el centro sanitario que le dio el alta. El clínico podrá decidir que el paciente precisa una revisión antes de la semana. El seguimiento se recomienda hasta que las radiografías de tórax y la salud del paciente vuelvan a la normalidad.
• A todos los pacientes se les citará para seguimiento clínico y toma de muestras de sangre a los 21 días tras la aparición de los síntomas, para estudio de seroconversión, independientemente de las pruebas previamente realizadas.
• Después de recibir el alta hospitalaria, se debe aconsejar a los casos convalecientes que esperen al menos 7 días antes de reincorporarse al trabajo/centro de estudios. Durante este periodo deben permanecer en casa, y con el mínimo contacto posible con los que le rodean.
LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN DEL INSTRUMENTAL, EQUIPO CLÍNICO, SUPERFICIES Y ENTORNO DEL PACIENTE.
1.INSTRUMENTAL Y EQUIPO CLÍNICO
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MATERIAL
NO
CRÍTICO
(Contacta con piel intacta) |
EJEMPLOS |
LIMPIEZA |
DESINFECCIÓN |
ESTERILIZACIÓN |
Termómetro |
Agua y jabón o detergente |
Sumergir en alcohol de 70° (mín. 5 minutos de contacto) |
NO |
Fonendoscopio |
NO |
Frotar con una gasa impregnada en clorhexidina alcohol 0,5% |
NO |
Esfingomanómetro |
Agua y jabón o detergente |
NO |
Enviar el manguito a la central de esterilización |
Cuñas
(preferible desechable o lavado automático) |
Agua y jabón o detergente |
Lejía 5% diluida 1/10 (5 minutos de contacto) |
NO |
Botellas |
Agua y jabón o detergente |
Lejía 5% diluida 1/10 (5 minutos de contacto) |
NO |
Ambú |
Agua y jabón o detergente |
NO |
Enviar a la central de esterilización |
Palas de reanimación |
Agua y jabón o detergente |
Frotar con una gasa impregnada en clorhexidina alcohol 0,5% |
NO |
Electrodos no desechables |
Agua y jabón o detergente |
Frotar con una gasa impregnada en clorhexidina alcohol 0,5% |
NO |
MATERIAL CRÍTICO
(rompe la barrera cutáneo mucosa y contacta con cavidades estériles) |
Instrumental quirúrgico y de corte |
Agua y detergente |
NO |
Enviar a la Central de Esterilización |
MATERIAL SEMI-CRÍTICO
(contacta con mucosa intacta) |
Larigoscopio Broncoscopio Otoscopio |
Lavar manualmente (incluyendo el interior de los canales) con agua y jabón o detergente |
Requiere desinfección de alto nivel |
Broncoscopio requiere esterilización |
2.SUPERFICIES Y ENTORNO DEL PACIENTE
MATERIAL
NO
CRÍTICO
(contacta con piel intacta) |
EJEMPLOS |
LIMPIEZA |
DESINFECCIÓN |
Monitores de respiradores, de tensión, pies de suero etc. |
Agua y jabón o detergente |
Frotar con un paño limpio humedecido en desinfectante de superficies |
Cama: patas y barandillas
Sillas de ruedas |
Agua y jabón o detergente |
Frotar con un paño limpio humedecido en desinfectante de superficies |
Suelos y paredes |
Agua y jabón o detergente |
Sistema de doble cubo. Lejía 5% diluida 1/100 |
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