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1ª Fase: Actuaciones recomendadas El diagnóstico de la infección tuberculosa se basa en la realización de la prueba de Mantoux, que consiste en la inyección intradérmica , en la cara ventral del antebrazo, de 0.1ml (2 UI de PPd RT23, derivado proteico purificado). Debe realizarse a los contactos íntimos, salvo constancia documental de prueba positiva anterior. La lectura se realiza a las 48-72 horas mediante la medición en milímetros del diámetro transversal de la induración, no del eritema.
El Mantoux confirma la existencia de infección tuberculosa, pero no diferencia entre infección y enfermedad. Ante la sospecha de enfermedad tuberculosa, por clínica o radiología compatible, se derivará al paciente a su médico y será éste quien inicie el tratamiento oportuno. A la vez se debería iniciar el aislamiento respiratorio del enfermo. Ver Anexos I, II, III. 2ª Fase: Actuaciones recomendadas Siendo una enfermedad de declaración obligatoria nacional, se rellenará el formulario de la red de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO). (Documento general de cada Comunidad Autónoma). Se notificará el caso de enfermedad tuberculosa rellenando el Protocolo específico de notificación de casos de tuberculosis ( documento diferente al de las EDO, no solo en la Comunidad de Madrid sino en otras Comunidades). 3ª Fase: Actuaciones recomendadas Se deben estudiar los contactos de todos los pacientes tuberculosos (tanto TBC pulmonar como extrapulmonar), los contactos de los individuos jóvenes tuberculín positivos (menores de 15 años), y los contactos de los convertidores recientes de la prueba de la tuberculina (PT). Para decidir a qué sujetos debe realizarse el estudio de contactos, se utiliza el sistema de círculos concéntricos:
Se inicia la investigación por los contactos del primer círculo (contactos de mayor riesgo de adquirir la enfermedad o la infección). Si se detecta un caso bacilífero entre los contactos, debe iniciarse otra vez, a partir de éste, el estudio de círculos concéntricos.
Censar los contactos a estudiar: familiares, sanitarios, institucionales y laborales. Decidir los contactos a incluir en protocolo.
ACTUACIONES ESPECÍFICAS SEGÚN CADA CASO• Contactos hospitalarios: si ha existido contacto íntimo entre el enfermo tuberculoso y otros pacientes ingresados en el hospital se rellenará la hoja de recogida de datos de los contactos. Se realizará el diagnóstico de los contactos incluidos en protocolo, clasificándolos en no infectados, infectados o enfermos. Se iniciará el tratamiento de quimioprofilaxis (primaria o secundaria) si estuviera indicado. Anexo I:Medidas para prevenir el contagio según baciloscopia
BK: bacilo de Koch; TB: tuberculosis.
Anexo II: Tipos e indicaciones de mascarillas respiratorias.
Fuente: SEPAR
Anexo III: Desinfección ambiental y control del enfermo contagiante
En tres semanas la mayoría de los pacientes que toman rifampicina, hidracidas (H) y pirazinamida (Z) dejan de ser contagiosos, aunque hasta el segundo mes puede persistir un riesgo bajo de contagiosidad. Se aconseja que a las tres semanas de tratamiento, a los enfermos que ya tengan baciloscopia negativa se les retiren las medidas de aislamiento y a los que aún tengan baciloscopia positiva se mantengan, aunque de manera mucho menos estricta, hasta la negativización de la misma. Cuando se utilizan otras pautas de tratamiento no se puede retirar el aislamiento hasta demostrar la negativización de la baciloscopia que puede tardar varios meses. Los pacientes deben emplear mascarillas quirúrgicas espiratorias que cubran boca y nariz, lo que evita la diseminación de bacilos con la tos o al respirar cuando salgan de su dormitorio, en el hospital o en su domicilio y acudan a salas comunes. Los pacientes con sospecha de TB pulmonar o laríngea deberán estar el menor tiempo posible en el área de urgencias. Sólo deberían ingresar los casos graves o con complicaciones de la enfermedad y cuando en el domicilio no sea posible el aislamiento. El aislamiento , tanto en el hospital como en el domicilio, se hará en habitaciones de uso individual con luz natural, soleadas, con ventanas amplias y abiertas con frecuencia, y la puerta permanecerá siempre cerrada. Si hay un sistema de climatización, el aire tiene que dirigirse siempre al aire libre y debe evitarse el reciclaje hacia otras zonas del edificio. Los bacilos de Koch (BK) con alguna resistencia a fármacos , probablemente tienen menor capacidad contagiante que los sensibles, aunque la gravedad de un posible contagio es muy superior. Los TB pulmonares y extrapulmonares con baciloscopias negativas son poco contagiantes y las medidas de aislamiento serán menores. Las micobacterias ambientales en general no se transmiten por vía aérea, por lo que no es preciso establecer medidas de aislamiento especiales.
Normalmente se pueden utilizar las mascarillas quirúrgicas que protegen la inspiración y la espiración de gotitas con BK. Es conveniente que sean utilizadas de forma simultánea por el enfermo y las personas en contacto temporal con él. En casos especiales es necesario utilizar respiradores personales, valorando en cada caso si se trata de un riesgo moderado o alto. Se recomienda su uso para personal sanitario al menos en las siguientes circunstancias: -realización de broncoscopias y técnicas que induzcan tos -autopsias -drenaje de abscesos tuberculosos -manejo de la orina en enfermos con TB renal -traslado en ambulancia -entrada en habitaciones de aislamiento -asistencia en urgencias y consultas a enfermos de alto riesgo -laboratorios donde se procesen muestras de micobacterias En determinadas circunstancias también podrá recomendarse su uso en otras personas con contacto prolongado con el enfermo.
El sistema de ventilación en los hospitales debe garantizar presión negativa en el interior de las habitaciones con respecto al pasillo y áreas próximas, y asegurar seis recambios de aire por hora (RAH); el flujo de aire estará correctamente dirigido en el interior del cuarto y la evacuación del aire se hará en el 100% al exterior. Si es necesaria la recirculación del aire, se utilizarán filtros HEPA ( high efficiency particulate air ), que eliminan un 99,97% de partículas con un diámetro inferior a 0,3 m m. Dado que este sistema de ventilación eleva enormemente el coste de la climatización, estará limitado al número mínimo de habitaciones que cada hospital considere necesarias para los enfermos que requieren aislamiento riguroso. Por sí sola, la presión negativa no protege al personal sanitario o a los visitantes mientras se encuentran dentro de la habitación. Las tasas elevadas de ventilación (por encima de 6 RAH), son una manera ineficaz, incómoda y costosa para reducir las posibilidades de infección. Los filtros HEPA incrementan la carga de los sistemas de aire acondicionado, son ineficaces para los grandes espacios y sólo se deben usar para habitaciones con recirculación y pequeños espacios como los que se utilizan para las técnicas de esputo inducido y broncoscopia, determinadas salas de autopsias y laboratorios de micobacterias. La radiación ultravioleta germicida es la generada por las lámparas de arco de mercurio, semejantes a los tubos fluorescentes ordinarios y tiene utilidad en la desinfección del aire. Solamente se recomienda su uso en cubículos de urgencias, salas de espera de hospitales y posiblemente albergues para indigentes, en función del número de enfermos con TB insospechada que se atienda. Tanto en el domicilio como en el hospital, la limpieza y desinfección de los dormitorios y de los materiales utilizados por pacientes tuberculosos se realizará siguiendo los procedimientos generales, no siendo necesario adoptar medidas adicionales. Las ropas de cama o personales y los objetos de aseo y comida no transmiten la enfermedad.
Anexo IV: Indicaciones de quimioprofilaxis (tratamiento de la infección tuberculosa) La relación beneficio/riesgo debe ser valorada individualmente. Debe descartarse siempre antes la presencia de enfermedad tuberculosa.
* Personas que eran negativas para la tuberculina y han virado a positivas en menos de 2 años ** Cicatrices pulmonares de antigua TB no tratada. Debe descartarse la actividad y los cambios evolutivos. Fuente: SEPAR
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