GRIPE AVIAR, BROTE DEL H5N1

       La gripe aviar es una infección causada por el virus de la influenza, subtipo H5N1 de la cepa A del virus de la gripe. Estos virus se presentan de manera natural entre las aves de todo el mundo. Las aves infectadas liberan el virus en saliva, secreciones nasales y excrementos, propagándose entre las aves susceptibles cuando éstas entran en contacto con excreciones contaminadas. Es muy contagioso entre ellas y puede ser mortal, en especial para las aves domésticas.
       La actual situación epidemiológica de la gripe aviar corresponde al Periodo de Alerta Pandémica, Fase 3 (Infección humana con un subtipo nuevo del virus de la gripe, pero sin transmisión persona a persona, o a lo sumo casos raros de transmisión a un contacto próximo), según se define en el Plan de Preparación de la OMS.
       En la mayoría de los casos humanos estudiados en el brote actual, el contagio de la enfermedad ha tenido lugar por vía inhalatoria, tras un contacto directo con las aves o sus excretas. Estos casos se han diagnosticado en su mayoría en personas expuestas de una forma directa y continuada a aves.
       La OMS continúa vigilando la evolución de la epizootia y de los casos humanos en el Sureste Asiático, y haciendo una evaluación constante del riesgo de transmisión interhumano. Si esta transmisión se produjera, la OMS elevaría el nivel de alerta pandémica a Fase 4 (Pequeñas agrupaciones de casos aunque la transmisión de persona a persona fuera todavía limitada, lo que sugiere que el virus no está bien adaptado a los humanos), o incluso directamente a Fases posteriores según las características de la transmisión interhumana.
       En el Periodo de Alerta Pandémica, el objetivo principal de Salud Pública es asegurar la rápida caracterización del nuevo subtipo del virus y la detección y notificación temprana de casos. Es fundamental la intensificación de la vigilancia para detectar la posible aparición de casos infectados con el virus A /H5 y la rápida notificación de estos casos para poder implementar las adecuadas medidas de control. En este Periodo es además prioritario contener la transmisión del nuevo virus dentro de focos localizados o retrasar la difusión con el fin de ganar tiempo para aplicar las medidas de respuesta.
       Tras la aparición de un nuevo virus de la gripe, para que éste pueda iniciar una pandemia, deben darse tres condiciones: primera, que este nuevo virus sea capaz de transmitirse a humanos; segunda, que este virus sea capaz de replicarse en humanos y causar enfermedad; y tercera que este nuevo virus tenga capacidad de transmitirse de forma eficaz de una persona a otra, y pueda causar brotes en la comunidad. Desde 1997, los dos primeros requisitos se han dado en varias ocasiones. La capacidad de un nuevo virus gripal para producir una transmisión eficaz persona a persona podría llegar por dos vías. La primera de ellas consistiría en la producción de una recombinación, es decir un intercambio genético entre virus humanos y animales (esto se podría dar cuando en humanos o en cerdos se diera una infección simultánea por virus humanos de la gripe y virus de origen aviar). El segundo mecanismo consistiría en una adaptación y mutación del nuevo virus durante la infección humana, hasta que adquiriera los cambios necesarios para tener capacidad de transmisión interhumana efectiva. En 1997, cuando se detectaron los primeros casos humanos de infección por la cepa H5N1 de gripe aviar en Hong Kong, se impulsaron investigaciones que demostraron, por primera vez, que una nueva cepa de virus de la gripe de origen aviar podía infectar directamente al hombre sin adaptación en un mamífero que actuase como huésped intermedio.

I. DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD
       En la mayoría de los casos, la enfermedad en humanos parece iniciarse con un cuadro respiratorio agudo con fiebre (temperatura >= 38º C), tos, dificultad respiratoria y malestar general, que evolucionan hacia un cuadro grave con “distress” respiratorio secundario a una neumonía viral que se presenta con alteraciones radiológicas inespecíficas. Entre los casos de Vietnam y Tailandia se ha observado una marcada linfopenia y es frecuente la presentación de un cuadro diarreico. La letalidad entre los casos hospitalizados es alta, ocurriendo la muerte entre los 6 y los 29 días desde el inicio de síntomas (mediana de 9 días).
       La mayoría de los casos descritos han ocurrido entre 2 a 4 días tras la exposición, aunque publicaciones recientes apuntan a rangos más amplios, de más de 8 días.

II. MECANISMO DE TRANSMISIÓN DE LA GRIPE HUMANA
       Aunque las características de un nuevo virus pandémico pueden ser diferentes a los de los virus conocidos de la gripe humana, se cree que muchas características esenciales (como el periodo de incubación o la transmisibilidad) serían similares.

Vías de transmisión

La principal es la producida a través de las gotitas de Pflügge (>5 micras) originadas al hablar, toser o estornudar por la persona infectada alcanzando posteriormente las mucosas oral, nasal o conjuntival de un nuevo huésped. Estas gotitas no permanecen suspendidas en el aire, sino que se depositan rápidamente, por lo que sólo permiten la transmisión a una distancia de algo menos de 1 metro.

Transmisión por contacto directo de las mucosas con las secreciones respiratorias de una persona infectada o, de forma indirecta, a través de las manos u objetos recientemente contaminados.

Transmisión a través aerosoles de pequeño tamaño (por los núcleos goticulares de Wells de menos de 5 micras), aunque este mecanismo parece tener mucha menor implicación en la transmisión de la gripe, salvo en ciertas circunstancias como en ambientes con una inadecuada ventilación (estudios experimentales realizados sólo con animales).

III. INCUBACIÓN Y TRANSMISIBILIDAD

El periodo de incubación de la gripe epidémica es corto, oscila habitualmente entre 2 y 3 días, con un rango de 1 a 7 días. En los casos producidos por virus A (H5N1), el periodo de incubación puede ser más largo que para otros virus gripales. La mayoría de los casos descritos han ocurrido entre 2 a 4 días tras la exposición, aunque publicaciones recientes apuntan a rangos más amplios, de más de 8 días.

Periodo de transmisibilidad: las personas infectadas por la gripe humana eliminan una mayor cantidad de virus en sus secreciones respiratorias en las etapas precoces de la enfermedad, el periodo de máxima transmisibilidad se inicia 24 horas antes de la aparición de los síntomas y persiste durante el periodo sintomático, generalmente hasta 3-5 días tras la aparición de los síntomas. La eliminación de virus en las secreciones respiratorias generalmente cesa a los 7 días del inicio de los síntomas, siendo este periodo mayor en niños e inmunodeprimidos (de hasta 21 días). En caso de un nuevo virus gripal, la OMS ha recomendado que las medidas de control de la infección deberían mantenerse al menos 7 días después de la resolución de la fiebre, y si fuera posible, hasta 21 días.

IV. PROCEDIMIENTO A SEGUIR ANTE LA DETECCIÓN DE INFECCIÓN
HUMANA POR EL VIRUS DE LA GRIPE A /H5
       "Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante una Pandemia de Gripe". Su objetivo es garantizar la detección, diagnóstico y notificación oportuna de casos de infección por virus de la gripe A /H5 que aparezcan en España durante el Periodo de Alerta Pandémica.
       La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica notificará con carácter urgente los casos sospechosos, confirmados o seguimiento de casos o contactos de infección por virus de la gripe A /H5 a su respectivo nivel superior (Periodo de Alerta Pandémica, Fases 3 y 4), por lo que los casos sospechosos, confirmados o contactos deben ser notificados al Sº de Medicina Preventiva lo antes posible.

Definición de caso sospechoso (*)

Fiebre (>38º C) y síntomas respiratorios (tos o dificultad respiratoria) O Cualquier otra enfermedad muy grave sin diagnóstico alternativo

       Y uno o más de los siguientes antecedentes epidemiológicos:

Historia de viaje a áreas afectadas por gripe aviar (**) en los últimos 7 días y contacto cercano (1 metro) con aves domésticas vivas o muertas, pájaros salvajes o cerdos.

Contacto cercano (a una distancia de tocarse o hablar) con otros caso(s) de enfermedad respiratoria severa o muerte inexplicada en un paciente procedente de un área afectada.

Ser parte de una agrupación de trabajadores sanitarios con enfermedad respiratoria grave sin otro diagnóstico alternativo.

Ser trabajador de laboratorio con exposición accidental al virus de la gripe A/H5.

Ser trabajador o haber estado en contacto estrecho en los últimos 7 días con aves de corral o animales vivos o muertos (o sus productos) que hayan estado expuestos al virus de la gripe aviar A/H5 altamente patógena.

(*) Según la evolución de las características clínico epidemiológicas de los casos de gripe H5N1, esta definición de caso y los criterios de exposición serán revisados y modificados.
(**)Países donde hay confirmados casos de gripe H5N1 altamente patógena en aves, humanos u otras fuentes.

Definición de caso confirmado
       Persona viva o fallecida con al menos uno de los siguientes resultados de laboratorio:

PCR positiva para virus de la gripe A/ H5.

Cultivo positivo para el virus de la gripe A/ H5 (debe ser realizado en LBS 3).

Detección por inmunofluorescencia de antígenos subtipo gripal H5 en muestras del paciente mediante anticuerpos monoclonales anti H5 positivos.

Incremento mayor o igual a cuatro veces en el título de anticuerpos específicos H5 entre los sueros de fase aguda y convaleciente.

       En el momento actual, la confirmación de subtipo H5 es suficiente para la notificación y la toma de medidas de control y respuesta.

Definición de contacto de caso

Aquellas personas que han tenido contacto estrecho con un caso sospechoso o confirmado durante el periodo infeccioso (1 día antes del inicio de los síntomas hasta 7 días después) en un lugar definido (casa, lugar de trabajo, escuela, hospital, instituciones militares, residencias de ancianos, avión…..). La eliminación de virus en las secreciones respiratorias generalmente cesa a los 7 días del inicio de los síntomas, pero este periodo puede ser mayor en niños e inmunodeprimidos (de hasta 21 días).

El personal sanitario implicado en el cuidado de los casos sospechosos o confirmados.

       Los contactos deben ser investigados y vigilados activamente durante 7 días, mediante la toma de temperatura corporal dos veces por día y alertando ante la aparición de síntomas. Las CCAA informarán diariamente de los eventos de interés en el seguimiento de los contactos y enviarán un informe semanal de la situación de los casos notificados y sus contactos al CNE.

Toma y envío de muestras
       La confirmación diagnóstica se realizará en el laboratorio de referencia de la CCAA si está tiene capacidad, y si no en el Centro Nacional de Microbiología (CNM). En cualquier caso el diagnóstico se verificará siempre por el CNM. Es fundamental la calidad de la muestra recogida, la rapidez en el transporte y mantener unas condiciones de envío óptimas antes del procesamiento de las muestras en el laboratorio.
Para el diagnóstico se deben obtener muestras de (*):

Aspirado nasofaríngeo o, en su defecto, exudados nasal y faríngeo: Emplear hisopos de material sintético (ej: Dacron). Introducir los hisopos en un tubo con medio de transporte para virus (no utilizar tubos con gel). Si existe indicación clínica se pueden enviar muestras de: aspirado transtraqueal, lavado broncoalveolar, biopsia de pulmón o tejido de necropsia.

Suero de fase aguda (recogido en el momento de sospecha clínica del caso) y suero de fase convaleciente (a partir de los 14 días del inicio del cuadro clínico).

       Antes del envío de las muestras se contactará telefónicamente con el laboratorio de referencia de la CCAA o con el CNM. Las muestras se remitirán refrigeradas y empaquetadas en triple embalaje (**) al laboratorio de Referencia y/ o CNM, debiendo ir acompañadas de una copia de la ficha de notificación epidemiológica y la solicitud de análisis debidamente cumplimentadas.
       Los resultados de los análisis de laboratorio se enviarán por fax al laboratorio que los solicitó, con copia para los servicios de Epidemiología de la Comunidad Autónoma correspondiente y al Centro Nacional de Epidemiología.
(*) http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/humanspecimens/en/
(**) http://www.isciii.es/publico/drvisapi.dll?MIval=cw_usr_view_Folder&ID=4391

V. ANTIVIRALES Y VACUNACIÓN
       Datos recientes procedentes de la Red Mundial de Vigilancia de la Gripe de la OMS indican que las cepas de virus H5N1 son susceptibles a los inhibidores de la neuraminidasa. Todas las cepas aisladas de humanos y de los aislamientos de aves han demostrado la susceptibilidad in vitro de estos medicamentos.
       Los antivirales inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir) se usan para tratar la enfermedad. Si se administran en las primeras 48 horas de la aparición de los síntomas, reducen aproximadamente 2 días la evolución de la enfermedad y disminuyen la tasa de complicaciones y de hospitalización tanto en adultos sanos como en personas incluidas en grupos de riesgo.
       Por otro lado, también se pueden utilizar en la profilaxis de la gripe pandémica. En estudios realizados en situación interpandémica, ambos medicamentos han mostrado tener una eficacia de entre 65% y el 85% en la prevención de la enfermedad. Así mismo, se muestran efectivos cuando se utilizan como medida profiláctica en residencias de ancianos.
       Toda la población será susceptible frente a la nueva cepa por lo que los grupos de riesgo a vacunar serían toda la población, ya que la vacuna administrada anualmente no protegerá frente a una nueva cepa de gripe. La emergencia de una cepa nueva necesitaría la administración de una segunda dosis para asegurar la máxima eficacia protectora, ya que la respuesta inmunitaria frente a una vacuna en las personas seronegativas es bastante pobre.
       Debido a que la cepa pandémica puede aparecer en cualquier momento y a la necesidad mínima de los laboratorios farmacéuticos de 4-6 meses para la elaboración de la nueva vacuna, hay que asumir que en las primeras semanas de pandemia la vacuna no estará disponible. La capacidad de producir vacuna por la industria farmacéutica, en estos momentos, está limitada a su capacidad de producción anual en los periodos interpandémicos.

VI. MEDIDAS PREVENTIVAS DE CONTROL EN CENTROS SANITARIOS

Lavado de manos y medidas generales de higiene: A) Limpieza y desinfección. B) Medidas de aislamiento. C) Equipos de protección personal: Respiratorios. Otros. D) Eliminación de material contaminado. E) Recepción y selección de enfermos. F) Medidas sobre las visitas y acompañantes.

Precauciones para los contactos cercanos y convivientes.

Traslado de pacientes.

Sanidad mortuoria.

Formación del personal sanitario.

VI. MEDIDAS PREVENTIVAS DE CONTROL EN CENTROS SANITARIOS

       En todo paciente sospechoso o confirmado de gripe aviar se deben aplicar las precauciones universales, de contacto, de transmisión por gotas y aérea.

1.- Lavado de manos y medidas generales de higiene
       Se deben lavar las manos o realizar una asepsia de las mismas antes y después del contacto directo con casos sospechosos o confirmados de gripe, o tras el contacto con sus artículos personales o de su entorno inmediato. Las manos contaminadas con secreciones respiratorias o visiblemente sucias, se deben lavar frotándolas con jabón líquido ordinario o jabón antiséptico durante al menos 10/15 segundos, y aclarando con abundante agua corriente. Sólo en manos limpias se puede utilizar una solución hidroalcohólica para el lavado de manos.
       Los pacientes, personal sanitario y familiares deben seguir estrictamente las medidas generales de higiene para minimizar la transmisión de la gripe: utilizar pañuelos de papel de un sólo uso, cubrir la nariz y la boca al estornudar o toser, lavado o asepsia de manos después de toser, estornudar o tras el uso de pañuelos y evitar tocarse los ojos o nariz para prevenir la contaminación de las mucosas.
       Cuando alguna zona de la piel haya sido contaminada con sangre, fluidos corporales o deyecciones debe lavarse lo antes posible, de forma suave, pero minuciosamente con jabón y agua corriente caliente.

1.1.- Limpieza y desinfección
       Limpieza de superficies y materiales con un detergente neutro, seguido de desinfección con agentes habituales (derivados del cloro o alcohol etílico o isopropílico al 70%)

1.2.- Medidas de aislamiento
1.2.1.- Habitaciones individuales
       Colocar a los afectados en habitaciones individuales. Si no es posible, se podrá colocar los casos confirmados de gripe en habitaciones comunes, separados de los casos sospechosos aún no confirmados (con distancia entre camas superior a 1 metro y separadas por barreras físicas). Siempre que sea posible la OMS recomienda ubicar a los pacientes en habitaciones con presión negativa en las primeras fases de una pandemia.

1.2.2.- Salidas de la habitación

• Limitar las salidas del paciente de la habitación, alertando previamente a la unidad de destino sobre la llegada del paciente lo antes posible.
• El paciente llevará mascarilla quirúrgica y traje protector. Todo el personal implicado en el traslado deberá llevar equipos de protección personal. Cuando exista contacto con alguna superficie deben ser limpiadas. En áreas de transporte de pacientes es frecuente (Ej: del Servicio de Urgencias o Radiología) se puede considerar el uso de rutas diferentes para el transporte de los casos sospechosos de gripe de aquellos pacientes con otras patologías.

• Retirar EPP y guantes al cubo adecuado;
• Lavado o antisepsia de las manos;
• Retirar el gorro y los protectores faciales;
• Retirar la mascarilla sin tocar la parte delantera de la misma;
• Lavado o antisepsia de las manos;
• Salir de la habitación cerrando siempre la puerta;
• Una vez fuera de la habitación realizar de nuevo la limpieza de manos mediante lavado o antisepsia.

• Garantizar que cualquier persona que entre en la habitación esté provisto de los adecuados equipos de protección personal (EPP).
• Evitar entradas y salidas innecesarias del personal que atiende al paciente.
• Tanto al entrar como al salir, cerrar siempre la puerta.

• Informar sobre las medidas de aislamiento de manera visible en la puerta de entrada a la habitación.
• Colocar una hoja de registro en la entrada de la habitación donde todo el personal y visitas que entren deben dejar sus datos, para permitir su disponibilidad en caso que fuera necesario realizar un seguimiento.
• Cambiar la ropa, incluida la de cama, con la frecuencia que sea necesario.
• Disponer de bolsas adecuadas para la eliminación de residuos en la habitación localizadas en un cubo provisto de pedal para su apertura.
• Disponer de contenedores para la eliminación de residuos biosanitarios dentro de la habitación.
• Reducir al mínimo las pertenencias personales del paciente.
• Asignar a cada habitación su propio equipamiento como fonendoscopio, termómetro, esfingomanómetro…Cualquier material que se requiera usar de forma compartida debe ser limpiado minuciosamente y desinfectado previamente a su uso.
• Colocar un carro fuera de la habitación dotado con el EPP.
• Colocar un contenedor con tapa adecuado fuera de la habitación para aquel equipamiento que requiera desinfección y esterilización (una vez haya sido adecuadamente limpiado).
• Si es posible, estará dotada en un sistema de presión negativa.
• Utilizar vajillas y cubiertos de un sólo uso.

• En todos los casos confirmados o sospechosos de gripe aviar.
• En personas expuestas a algún caso, considerar su utilización durante el periodo de incubación de la enfermedad hasta descartar la aparición de sintomatología.
• En el personal sanitario en contacto con casos o sospechosos, cuando no estén disponibles los protectores respiratorios (su eficacia es mucho menor pero podrían ser utilizadas en este caso).
• En periodo de pandemia, por todas las personas que se encuentren en centros asistenciales, especialmente en salas de espera en áreas de riesgo.

• El personal sanitario que atiende directamente a los casos confirmados o sospechosos o en contacto directo y prolongado con casos.
• El personal auxiliar incluyendo personal de limpieza, personal de lavandería que pueda tener contacto con el paciente o con restos de sangre, secreciones corporales o deyecciones.
• El personal de laboratorio que manipula muestras de enfermos.
• Los familiares que participan en el cuidado de los pacientes.

• Uso adecuado de los protectores respiratorios:
• Deben ajustar perfectamente al perfil facial. Para comprobar el ajuste se cubre la mascarilla en su totalidad con las manos, se procede a espirar el aire suavemente y si este escapa alrededor de la cara en lugar de salir a través de la mascarilla, debe recolocarse la misma y efectuar una nueva prueba. Luego se realiza una inspiración, con la que la mascarilla debe deprimirse ligeramente hacia la cara. Otra prueba de ajuste facial es pulverizar con una solución de sacarina a través de las aperturas de la mascarilla y comprobar si el sujeto aprecia el sabor dulce.
• No deben reutilizarse en caso de una exposición en el entorno de un paciente con gripe. Tan sólo en caso de uso en zonas sin pacientes sospechosos o confirmados de gripe A/ H5.
• Ante una situación de falta de suministro de mascarillas, se valorará su reutilización siguiendo las siguientes indicaciones:
• Se deberá anteponer una mascarilla quirúrgica que proporcione protección de barrera frente a gotas grandes.
• Se sustituirán según el tiempo de uso y cuando la respiración sea dificultosa.
• Se conservarán en lugar limpio y seco.
• No se esterilizarán previamente a su uso.
• Restricciones médicas para la utilización de los protectores respiratorios:
• Enfermos con EPOC (Bronquitis crónica /Enfisema).
• Asmáticos.
• Enfermos cardiovasculares.
• No están diseñadas para niños.
• Los protectores respiratorios con sistema valvular no deben ser utilizadas en ambientes estériles (ej: quirófanos); ante la necesidad de una cirugía en un paciente con gripe A/ H5 se utilizarán protectores respiratorios sin válvula.
• Deben retirarse en zonas libres de riesgos ambientales y desecharse manipulándolas y transportándolas minimizando el riesgo de transmisión de microorganismos y de contaminación ambiental.

1. Quitarse la bata.
2. Quitarse los guantes.
3. Lavado y desinfección de manos.
4. Retirada en último lugar, tanto del protector ocular como de la mascarilla sin tocar la parte externa de los mismos.
5. Lavado y desinfección de manos, nuevamente.

• Son una medida adicional, y nunca sustituyen las medidas de higiene de las manos.
• Se recomienda su uso como una barrera adicional en la transmisión de microorganismos a través del contacto de las manos con sangre, fluidos corporales, secreciones, deyecciones y membranas mucosas.
• Deben ser de un solo uso, desechables, limpios, no estériles y ajustarse adecuadamente. No deben ser lavados ni reutilizados.

• Batas protectoras de manga larga, protectores oculares, gorros y delantales de plástico (estos últimos en caso de que se puedan producir salpicaduras por sangre, secreciones corporales o deyecciones) reducen el riesgo de infección. Deben ser utilizados por:


• El personal sanitario que atiende directamente a los casos confirmados o sospechosos o los que trabajan en situaciones en las que pueda producirse contacto con sangre, secreciones corporales o deyecciones.
• El personal auxiliar, incluyendo limpieza y personal de lavandería.
• El personal de laboratorio que manipula muestras de enfermos.
• Los familiares que participan en el cuidado de los pacientes.

• En situación de pandemia, se establecerán áreas destinadas a los pacientes que presenten síntomas respiratorios o fiebre separadas de aquellos que acudan por otras patologías.
• Se proveerá a estas personas de mascarillas quirúrgicas.
• Estos pacientes deben ser atendidos por personal seleccionado que estará adecuadamente protegido.
• En estas áreas se facilitarán los pañuelos de papel que puedan necesitarse y se insistirá en la necesidad de cubrirse la boca y nariz al estornudar o toser y de lavarse las manos.
• Si no es posible establecer áreas separadas al menos se debe facilitar un área alternativa para los pacientes con alto riesgo de complicaciones (diálisis, quimioterapia...).

• Las vistas deben restringirse al máximo.
• En caso de que sea imprescindible la visita a un caso confirmado o sospechoso se deberán seguir estrictamente las medidas de control de la infección, utilizar equipos de protección personal y vigilar la aparición de fiebre u otros síntomas en los 7 días siguientes.
• En fases de pandemia, si se contempla la asistencia a domicilio, habrá que planificar la formación de los familiares o cuidadores.

• Los contactos que convivan con las personas sospechosas o confirmadas de gripe A/ H5 deberán seguir una apropiada higiene de manos, no compartir utensilios, evitar el contacto cara a cara, y considerar la posibilidad de protegerse con mascarillas respiratorias y gafas.
• Los contactos que han compartido un espacio definido con un paciente con gripe A/ H5 confirmada o sospechoso, deben vigilar su temperatura dos veces al día y los síntomas durante 7 días después de la última exposición. En estas personas, en fases de alerta pandémica, se recomienda la utilización de oseltamivir como profilaxis postexposición (75 mg. una vez al día durante 7 a 10 días). Para la aplicación de profilaxis con antivirales, se seguirán los criterios propuestos en el Anexo del Plan Pandémico Nacional sobre las Recomendaciones de uso de antivirales en las distintas fases de la pandemia.
• Los contactos cercanos y convivientes se les deben de realizar los test diagnósticos apropiados si comienzan con fiebre de más de 38º C y tos, dificultad respiratoria, diarrea u otro sintomatología sistémica.
• Los contactos de los pacientes ingresados serán remitidos a Medicina Preventiva para recoger sus datos, informar sobre riesgos y medidas a tomar y ser remitidos a Atención Primaria en caso necesario.

• Se reducirá el transporte de pacientes infectados o sospechosos al estrictamente necesario.
• Las ambulancias deberán estar dotadas de cabina para el conductor aislada del habitáculo. Los pacientes o sospechosos que hayan de trasladarse, portarán mascarilla quirúrgica. El personal de la ambulancia llevará puesto el EPP desde su entrada al lugar en que se halle el paciente o sospechoso. No viajarán en la ambulancia familiares ni acompañantes.
• Después del traslado de un paciente sospechoso o confirmado se deberá proceder a la limpieza de la ambulancia.

• Manejo de los cadáveres por profesionales, que observarán las precauciones
• habituales propias de este cometido: Portador de Equipos de Protección Personal completo si el éxitus se produjo dentro del periodo de transmisibilidad (7 días desde la resolución de la fiebre en adultos y 21 desde el inicio de síntomas en niños).
• El cuerpo debe ser aislado totalmente en una bolsa impermeable antes de ser transferido al tanatorio.
• Los cadáveres se deben recubrir con bolsas de plástico e incluso que éstas se sellen en bolsas impermeables, que deben quedar limpias exteriormente, evitando todo tipo de escape o goteo de fluidos de la bolsa.
• El traslado al tanatorio se llevará a cabo tan pronto como sea posible.
• La mayoría de defunciones no requerirán autopsia en el contexto de una pandemia. Sin embargo, en fases iniciales puede ser necesario confirmar el diagnóstico con fines de salud pública mediante toma de muestras de tejido respiratorio. Si hubiera lugar a examen post mortem, se extremarán las precauciones cuando el óbito se haya producido durante el periodo de transmisibilidad, especialmente ante la exposición al tejido pulmonar. Ante tal situación la OMS recomienda protección con EPP completo, así como la adopción de medidas para evitar la producción de aerosoles.
• Los profesionales que realizan la autopsia se deben llevar EPI.
• En caso de ser necesario la realización de autopsia se debe prevenir la emisión de aerosoles, especialmente en la exéresis del pulmón:
• Evitando el uso de sierra eléctrica.
• Llevando a cabo los procedimientos en agua, si es que es posible que se emitan aerosoles.
• Evitando salpicaduras al manipular los tejidos pulmonares.

• Debe estar adecuadamente formado respecto a la posible aparición de casos producidos por un nuevo subtipo de virus gripal y considerar esta enfermedad en aquellos pacientes con antecedentes de viajes o algún tipo de relación epidemiológica con los países afectados.
• Deben ser conscientes de la necesidad de informar inmediatamente a los servicios de salud pública sobre estos casos.
• Deben tener conocimiento de una definición actualizada de caso sospechoso, deben disponer de algoritmos a aplicar en estos casos, estar informados de los procedimientos adecuados para la toma y envío de muestras, las medidas de control de la infección...
• Todo ello es fundamental tanto para evitar la difusión de la enfermedad como para la propia protección personal de los sanitarios.

VII. FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE CASO DE GRIPE A /H5

   Ver en la web del Ministerio de Sanidad y Consumo (http://www.msc.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/docs/anexoI.pdf) el ANEXO -I PROCEDIMIENTO A SEGUIR ANTE LA DETECCIÓN DE INFECCIÓN HUMANA POR EL VIRUS DE LA GRIPE A/ H5 (anexo III Formulario de notificación de caso de gripe A/ H5, pág. 11/13).

Información sobre la Gripe Aviar para Pacientes y Familiares

• Las vistas deben restringirse al máximo.
• En caso de que sea imprescindible la visita a un caso confirmado o sospechoso se deberán seguir estrictamente las medidas de control de la infección, utilizar equipos de protección personal y vigilar la aparición de fiebre u otros síntomas en los 7 días siguientes.
• La evaluación del riesgo la determinará el Servicio de Medicina Preventiva en conjunto con el Departamento de Salud Pública de la Comunidad de Madrid.
• Las medidas generales de protección individual se mantendrán aunque el trabajador esté tomando profilaxis con antivirales.
• La vacuna de la gripe estacional no protege contra la infección por el virus de la gripe aviar.
• Las personas implicadas deberán tomarse la temperatura 2 veces al día hasta 7 días después del último contacto con aves o ambientes contaminados.
• Deberán estar atentas a cualquier síntoma respiratorio, conjuntivitis o fiebre (> ó = a 38ºC) en ellos o en sus familiares en la primera semana desde que se produjo el contacto con animales infectados o superficies contaminadas.
• Si tienen síntomas, deberán solicitar ayuda médica informando de los antecedentes de posible exposición. Es importante la no automedicación. Será el médico junto con los Servicios de Salud Pública competentes los que valorarán la posibilidad de realizar tratamiento.
• Si se confirma un brote de gripe aviar, a las personas en riesgo se les administrarán las terapias y medidas específicas adecuadas a cada caso.

Medidas preventivas de control en centros sanitarios para la Gripe Aviar

• Lavado de manos o solución alcohólica.
• Lavado con agua y jabón 10-15'' si están contaminadas con secreciones.
• Medidas generales de higiene (cubrir nariz y boca al toser o estornudar, pañuelos papel...).
• Limpieza y desinfección habituales de superficies, fómites y habitaciones.
• Eliminación del material en contenedores (biocontaminado).
• Recepción y selección de enfermos identificando los casos sospechosos que serán separados del resto.
• Seguimiento estrecho del personal expuesto (Salud Laboral), contactos cercanos y convivientes (remitir a Medicina Preventiva).
• Mínimo traslado de pacientes manteniendo las medidas de prevención con limpieza posterior.
• Sanidad mortuoria según Protocolo.

Medidas de aislamiento de contacto y transmisión por gotas

• En habitaciones individuales o agrupación de casos
• Limitar entradas y salidas de la habitación
• Uso de Equipos de Protección Personal:
• Mascarilla quirúrgica (enfermos y expuestos durante período de incubación) o Protector respiratorio FFP2 (personal sanitario, auxiliar, de laboratorio y familiares cuidadores).
• Guantes.
• Ropa de protección y protectores oculares.
• Orden de retirada de los equipos al salir de la habitación: retirar bata y guantes, lavado o antisepsia de manos, retirar gorro, gafas y mascarilla sin tocar la parte externa, lavado o antisepsia de manos, salir de habitación cerrando la puerta y de nuevo lavado de manos.
• Restricción de visitas y acompañantes (con protección y vigilancia posterior de síntomas y control de temperatura durante 7 días)