VACUNACIONES EN INMUNOCOMPROMETIDOS

       La morbilidad y la mortalidad por enfermedades inmunoprevenibles tiene especial importancia en los pacientes trasplantados1. La necesidad de inmunización de estos pacientes se basa en la supresión del sistema inmune que sufren por tres mecanismos: el efecto de la enfermedad de base, el rechazo del órgano trasplantado y el tratamiento inmunosupresor1. Es necesario tener en cuenta la menor respuesta inmune que se produce una vez realizado el trasplante así como la imposibilidad de usar las vacunas de gérmenes vivos, que están contraindicadas2,3,4,5,6.

Consideraciones generales:  
       No se deben hacer asunciones sobre la susceptibilidad o protección que presentan estos pacientes en base a una historia de infección en la infancia o de inmunización previa, ya que la situación de inmunosupresión puede modificarlas3.
       Hay que inmunizar en el momento en el que la respuesta inmune vaya a ser máxima: si lo predecible es que la respuesta inmune decaiga, inmunizar antes; si la inmunodeficiencia es transitoria, y es posible, retrasar la inmunización; si es posible, suprimir o reducir el tratamiento inmunosupresor para mejorar la respuesta a la vacunación3.
       Hay que tener en cuenta la vacunación en los convivientes, en algunas ocasiones es también necesario administrar vacunación a éstos y en otras no se les deben administrar determinadas vacunas3.
       En caso de trasplante se debe tener en cuenta el estado del receptor y también del donante en cuanto a la vacunación3. Se recomienda revisar el estado vacunal en la primera visita, desarrollando una estrategia vacunal en ese momento3.
       Evitar vacunas vivas a no ser que haya evidencia disponible que permita su uso o que el riesgo de infección natural sea mayor que el de la inmunización3.
       Es necesario realizar una monitorización de los vacunados ya que la magnitud y la duración de la inmunidad inducida por la vacuna a menudo son reducidas. En ocasiones, es necesario administrar la vacuna en una dosis mayor o mayor frecuencia de refuerzos 2,3,6,7.

RECOMENDACIONES DE VACUNACIÓN

Difteria-Tétanos
       Se recomienda administrar una dosis de recuerdo antes del trasplante si el paciente no ha recibido ninguna en los 5 años anteriores3. Si el paciente no ha recibido una pauta primaria, debería administrarse si es posible antes del trasplante3.

Profilaxis postexposición: Se recomienda la administración simultánea de inmunoglobulina hiperinmune y la vacuna independientemente del momento del trasplante, en caso de herida con potencial tetanígeno, en personas no inmunizadas o si se desconoce si está vacunada4.

Neumocócica polisacárida
        La efectividad de la vacuna 23-valente está bien demostrada en adultos con enfermedades crónicas hepáticas, cardíacas y pulmonares, y en los pacientes con insuficiencia renal crónica, que pertenecen todos a los grupos de riesgo de enfermedad invasora por Streptococcus pneumoniae4. La infección por neumococo es una causa importante de morbimortalidad en los enfermos trasplantados de órgano sólido, por lo que su prevención mediante la vacunación debe considerarse una medida prioritaria4. Los hemodializados y en los receptores de trasplante de riñón se puede requerir revacunación3. Actualmente, en estos grupos se recomienda una revacunación pasados 5 años3.

Profilaxis postexposición: No está disponible.

Haemophilus influenzae tipo b
        Aunque no es una infección frecuente en los receptores de trasplantes de órganos sólidos, el riesgo de infección está aumentando y la mortalidad es alta3. La vacunación se recomienda especialmente en los candidatos a trasplante pulmonar3. Se vacunará en el momento de su incorporación al programa de trasplante con una sola dosis3. Se recomienda inmunizar al menos 6 semanas antes del trasplante5.

Profilaxis postexposición: Se recomienda realizar quimioprofilaxis con rifampicina en los pacientes no inmunizados en contacto estrecho con un caso probado de enfermedad invasora por Hib4.

Gripe
       Se recomienda la vacunación anual antigripal del paciente candidato a trasplante y de sus contactos familiares3.

Profilaxis postexposición: fármacos como la amantadina y rimantadina pueden reducir la duración y severidad de sintomatología cuando se administra en las primeras 48 horas de la infección2,4.

Hepatitis B
       Se recomienda la vacunación en los candidatos al trasplante seronegativo dado el aumento de riesgo de padecer infecciones severas por este virus en los pacientes trasplantados3. La eficacia de la vacunación es baja en los pacientes hemodializados y en los que están en fases avanzadas de enfermedad hepática en espera de trasplante3. También postrasplante la eficacia disminuye por lo que se recomienda siempre realizar la vacunación previa al trasplante3. Las pautas pretrasplantes son las estándar, si no se dispone de este tiempo poner dos dosis separadas por 15 días al menos antes del trasplante y continuar postrasplante3. Se administrará dosis doble1,5.

Profilaxis postexposición: Sánchez-Fueyo et al9 recomiendan utilizar inmunoglobulina hiperinmune en los pacientes portadores de HBSAg antes del trasplante hepático y al menos durante 18 meses después del mismo, junto a la vacuna, para evitar recurrencia de la infección por el virus de la hepatitis B4.

Hepatitis A
       Se recomienda a todos los pacientes a la espera de recibir un trasplante de órgano sólido5 especialmente a los candidatos a trasplante hepático3, preferiblemente en estadios tempranos de la enfermedad y si no es posible antes, después del trasplante3. Se recomienda administrar una dosis de 1440 UI con recuerdo a los 6-12 meses3.

       Se ha documentado un descenso de los títulos de anticuerpos después de la vacunación, por lo que es posible que en personas inmunodeprimidas la protección de la vacuna frente a la infección no sea eficaz después de dos años tras la vacunación8. Se considera que el tipo de inmunosupresor podría tener un efecto en la disminución de los niveles protectores.8 El nivel mínimo de anticuerpos protector se desconoce con exactitud, se sugiere que podría estar en torno a los 20 mIU/ml.10

Profilaxis postexposición: Se utiliza inmunoglobulina polivalente y vacuna, si han transcurrido menos de 14 días del contacto4,5.

Poliomielitis
       Se dispone de dos vacunas eficaces en la prevención de la poliomielitis: la vacuna con virus atenuados de administración oral (VPO) y la vacuna con virus inactivados de administración parenteral6. Desde el año 2004 la vacuna de aplicación sistemática es la VPI para evitar la circulación de virus de la polio a nivel poblacional4.

       En caso de estar indicada, se debe administrar la VPI en pacientes inmunocomprometidos2,3,4,5, la vacuna es segura y puede proporcionar cierta protección aunque la respuesta inmune está disminuida2,5. Se utiliza la misma dosis que en inmunocompetentes1. Antes de viajar a zonas endémicas, se debería hacer una determinación de Ac. y dar una dosis de recuerdo en caso de títulos bajos5.

       La VPO no puede administrarse a pacientes inmunodeprimidos, sus convivientes o personal sanitario en contacto estrecho2,3,4,5. Si un contacto fuese vacunado de forma inadvertida con la vacuna atenuada habría que evitar un contacto estrecho entre el contacto y el inmunodeprimido durante al menos 4-6 semanas que es el período de excreción del virus en heces2.

Profilaxis postexposición: No está disponible.

Vacuna antimeningocócica C conjugada
        Se recomienda en pacientes con alto riesgo de infecciones invasoras, en los viajeros a países endémicos y para el control de brotes de enfermedad producidos por este serogrupo4. En España forma parte de la inmunización sistemática desde el año 2000. Se utiliza la misma pauta que en inmunocompetentes1. No se disponen de estudios en trasplantados acerca de la revacunación4.

Profilaxis postexposición: Son válidas las mismas recomedaciones que en los contactos sanos de un caso de enfermedad meningocócica4.

Triple vírica
        La protección es importante sobre todo frente al sarampión debido a que esta enfermedad puede cursar con complicaciones severas en pacientes inmunocomprometidos2,3,4. Se recomienda la administración de una dosis de triple vírica a los adultos candidatos a trasplante no inmunes ( no vacunados o sin historia documentada previa de enfermedad ) en los que no haya contraindicación médica3.

Profilaxis postexposición: Las inmunoglobulinas no son útiles en la profilaxis postexposición a la rubéola o la parotiditis4. En caso de contacto con un enfermo de sarampión está recomendada la administración de inmunoglobulina polivalente, independientemente de su estado vacunal en los 6 primeros días postexposición2,4. Si se vacuna después hay que esperar un intervalo de 6 meses4.

Varicela
        Se recomienda inmunizar de la varicela a los candidatos a trasplante, si son susceptibles y no están inmunodeprimidos, para evitar el riesgo de varicela complicada grave4. Se recomienda administrar la vacuna entre las 4-6 semanas antes del trasplante o tratamiento inmunosupresor3.

Profilaxis postexposición: Se recomienda inmunoglobulina hiperinmune en las 96 hs. postexposición4. La vacuna en la profilaxis postexposición es eficaz en las primeras 72 hs. pero no se puede administrar postrasplante ni en situación de inmunosupresión4.

Profilaxis postexposición. Uso de inmunoglobulinas1

        Tras la administración de hemoderivados, transfusiones de sangre o inmunoglobulinas no se podrá inmunizar con vacunas atenuadas hasta que transcurra un tiempo entre 3 y 11 meses4. No deben administrarse inmunoglobulinas en las 2-3 semanas posteriores a una vacuna atenuada, excepto si el beneficio de su administración excede al de la vacunación4.

Otras vacunas
        Otras vacunas como la antirrábica, la anticolérica inactivada, la del carbunco y la de la encefalitis japonesa, de uso excepcional en nuestro medio, se pueden usar si están indicadas en estos pacientes con las mismas indicaciones que en una persona inmunocompetente4. La vacuna frente a la fiebre amarilla es una vacuna de virus atenuados que no debe administrarse a pacientes inmunodeprimidos porque existe riesgo teórico de neuroinvasión y encefalitis.

Recomendación de vacunación a convivientes y personal sanitario que atiende a pacientes receptores de trasplante de órgano sólido
        Los convivientes deben vacunarse anualmente frente a la gripe mientras dure el periodo de inmunosupresión del paciente3,7. Si se requiere vacunación frente a poliomielitis debe utilizarse la vacuna inactivada tipo salk (VPI)1,2,3,5,7. Se debe valorar la vacunación frente a Hepatitis B, varicela y sarampión, rubéola y parotiditis a los susceptibles3,7.

TRATAMIENTO CON CORTICOIDES E INMUNOSUPRESORES
        El tratamiento con corticoides normalmente no contraindica el uso de vacunas, únicamente altas dosis de corticoides sistémicos (2 mg/kg de prednisona o una dosis de esteroides diaria de 20 mg. durante más de dos semanas) interfieren con la respuesta inmunitaria inducida por las vacunas. Siempre debe hacerse una valoración en cada caso de riesgo beneficio2,3,6. La administración de corticoides por aerosol, vía tópica3 o por inyección intraarticular en tendón no contraindica la vacunación2,6.

        El periodo entre el tratamiento con altas dosis de esteroides y la administración de vacunas ya sean vivas como inactivadas debe ser de al menos 3 meses2,3.

        Respecto al tratamiento inmunosupresor, el tipo de tratamiento inmunosupresor es un determinante importante en la respuesta inmunitaria a las vacunas, como se indica en algunos estudios5. La vacunación debería preceder al tratamiento en al menos 2 semanas3. Los que sean vacunados mientras reciben tratamiento inmunosupresor o en las dos semanas previas al inicio de la terapia se deben considerar como no inmunizadas y deberían ser revacunados al menos 3 meses después de haber finalizado el tratamiento inmunosupresor2,6.

BIBLIOGRAFIA

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2. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations of the Advisory
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www.msc.es/enfermedadesLesiones/enfTransmisi/enfVacunables/pdf/recoVacunasAdultos.pdf (fecha de consulta 20 Junio 2005)

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5. DrKlaus Stark MD, Matthias Günther MD, Christian Schönfeld MD, Stefan G. Tullius MD and Ulrich Bienzle MD.Inmunisations in solid-organ transplant recipients. TheLancet. Volume 359, Issue 9310, 16 March 2002, pages 957-965

6. De Juanes J.R. y Arrazola M.P. Vacunaciones en inmunodeprimidos (I): Vacunas
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7. FEI. Guía Práctica de Vacunaciones 2002. Disponible en:
www.vacunas.net/guia2002/capitulo9.htm (fecha de consulta 18 de junio de 2005)

8. Günther M., Stark K, Neuhaus R., Reinke P, Schröder K, Bienzle U. Rapid decline of antiboidies after hepatitis A immunization in liver and renal transplant recipients. Transplantation 2001;71:477-9.(Medline)

9. Sánchez-Fueyo A, Rimola A, Grande L. Hepatitis B immunoglobulin
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10. Mehmet Arslan, Russell H. Wiesner, John J. Porerucha, John B. Gross, Jr, and Nizar
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