MENINGITIS BACTERIANAS
SERVICIO DE MEDICINA PREVENTIVA. HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL. JUNIO 2005.

1.- ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA

EPIDEMIOLOGÍA
       La enfermedad Meningocócica está producida por Neisseria meningitidis (meningococo). El meningococo presenta una cápsula polisacárida que permite su tipificación en 13 serogrupos: A, B, C, D, X, Y, Z, E, W135, H, I, K, L; y una membrana externa formada por lipooligosacaridos y proteínas con carácter inmunógeno, que definen los diferentes serogrupos conocidos1. Los serogrupos A, B y C son los responsables del 80-90% de los casos de enfermedad meningocócica. El serogrupo B suele dar lugar a la aparición de casos esporádicos; el C se asocia a brotes y, ocasionalmente, epidemias. El serogrupo A produce epidemias de forma habitual y predomina en el llamado "cinturón de la meningitis" (África Ecuatorial, Oriente Medio y Sudeste Asiático). El B predomina en Europa, Norteamérica y Australia. El C prevalece en América del Sur, aunque ha experimentado un notable crecimiento en los últimos años en Europa, Canadá y USA. El serogrupo W135 se ha asociado recientemente a un brote epidémico en peregrinos de la Meca del año 2000 (99 casos)2.
       Engloba un conjunto de cuadros clínicos, siendo las formas más frecuentes la meningitis, la septicemia, o la combinación de ambas3. La tasa de letalidad documentada para la meningitis es del 5%3, aumentando hasta un 20% cuando se presenta en forma de sepsis4,5. La inmunidad que sigue a una infección meningocócica es específica para cada serogrupo5.
El hábitat natural de este microorganismo es la nasofaringe humana. La infección se contrae por contacto directo y próximo con secreciones nasofaríngeas de un portador asintomático, o con menor frecuencia de un enfermo2,3,4.  
       La enfermedad Meningocócica es endémica a nivel mundial, mostrando un claro patrón estacional, presentándose un mayor número de casos al final del invierno y principio de la primavera6. Los casos se pueden presentar de forma esporádica así como en brotes epidémicos. Su periodo de incubación oscila entre 2 y 10 días, siendo habitualmente de 3 a 4 días2.
       La mayor incidencia por edad se observa en menores de 1 año, observándose un pico adicional en la segunda década de la vida, y otro al principio de la tercera2,3.
       Factores que aumentan la susceptibilidad a la enfermedad Meningocócica son7,8: la anemia drepanocítica, ciertas inmunodeficiencias como la asplenia funcional o anatómica, la deficiencia de la properdina o de la vía terminal del complemento (C5 a C8), la hipogammaglobulinemia. La infección reciente por Influenza A puede también incrementar el riesgo de infección Meningocócica, los fumadores activos y pasivos, el hacinamiento y las malas condiciones de vida también se asocian con una mayor incidencia de la enfermedad.   

Definición clínica de caso9:   
       Meningitis o sepsis meningocócica que puede progresar rápidamente a púrpura fulminante, shock y muerte. Suele tener un comienzo brusco con fiebre, cefalea intensa, náuseas, vómitos, rigidez de nuca y eventualmente petequias.

Definición de caso sospechoso/probable9:
       Compatible con la definición clínica de caso y presencia de alguna prueba de laboratorio de presunción (presencia de diplococos gram negativos intracelulares en LCR) u otras pruebas bioquímicas.

Definición de caso confirmado9:
       Compatible con la definición clínica de caso y confirmado por aislamiento de laboratorio y/o detección de Ag en fluidos normalmente estériles (sangre, LCR...).

MÉTODOS DE CONTROL

Sospecha De Caso De Enfermedad Meningocócica

Aislamiento Respiratorio

Encuesta Individualizada

Comunicación A Las Autoridades De Salud Correspondientes

Quimioprofilaxis + Vacunación de Contactos Íntimos

1. Aislamiento del caso:
       Todo caso sospechoso/probable de enfermedad meningocócica deberá ser ingresado en una habituación individual en aislamiento respiratorio, siguiendo las precauciones de transmisión por gotas que se encuentran en la Guía de Prevención y Control de la Infección Hospitalaria del Servicio de Medicina Preventiva. El aislamiento respiratorio debe mantenerse hasta 24 horas10 después de iniciar el tratamiento antibiótico apropiado.

2. Notificación del Caso
       La enfermedad Meningocócica es una Enfermedad de Declaración Obligatoria Urgente. Ante un caso sospechoso de enfermedad meningocócica se realizará una encuesta individualizada (ver formulario en este protocolo) y declaración urgente por teléfono a las Autoridades de Salud Pública en los números de teléfono indicados:

       Lunes a Viernes de 8-15 horas: 91 205 29 70-71-78
       Fuera de este horario: 061

3. Quimioprofilaxis
       Ante la aparición de un caso de enfermedad Meningocócica (tanto confirmado como sospechoso) se recomienda la administración de quimioprofilaxis antibiótica a los contactos íntimos del caso. Así mismo, el paciente, al ser dado de alta en el hospital, si se le ha tratado con penicilina o cloranfenicol (no erradican el meningococo de la faringe) debe recibir quimioprofilaxis.
       La quimioprofilaxis debe iniciarse cuanto antes, preferentemente durante las 24 horas posteriores al diagnóstico8. Está indicada si no han pasado más de 10 días de la exposición. Debe repetirse si existe un contacto con un caso nuevo después de dos semanas.

Se consideran contactos íntimos:

• Personas que conviven en el mismo domicilio
• Personas que hayan pernoctado en la misma habitación del caso en los 10 días previos a su hospitalización
• Personas que hayan tenido contactos próximos y repetidos en los últimos 10 días durante más de 4 horas consecutivas al día.
• Personas que han tenido contacto directo con las secreciones nasofaríngeas del enfermo los 10 días previos a su hospitalización hasta 24 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico.
• En guarderías y centros de preescolar, independientemente de su estado vacunal:
         . Todos los niños y personal del aula. Si tuviesen varias aulas actividades en común se considerará contactos a todos estos.
         . Si aparece otro caso en otra aula se considerarán contactos a todos los niños y personal del centro.
• En centros escolares:
         . Un caso en un aula: todos los niños y personal del aula (valorar otros posibles contactos)
         . Dos casos en aulas distintas: todos los alumnos y personal de ambas aulas (valorar otros posibles contactos)
         . Tres o más casos en el plazo de un mes, en al menos 2 aulas: todos los alumnos y personal del centro.

Pautas de quimioprofilaxis meningococo: Anexo I

4. VACUNACIÓN

       Las primeras vacunas anti-meningococo empezaron a utilizarse en la década de los 70, y estaban basadas en los polisacáridos de la cápsula externa. Actualmente se dispone también de vacunas anti-meningococo C conjugadas.
       En la Comunidad de Madrid, así como en el ámbito nacional, el serogrupo predominante ha sido tradicionalmente el serogrupo B, pero a partir del año 1995 se observó un incremento del número de aislamientos de de cepas del serogrupo C. Este incremento de la enfermedad meningocócica por serogrupo C, ha motivado hasta la fecha, la realización de dos campañas de vacunación en la Comunidad de Madrid (año 1997 y año 2000) y la vacunación sistemática de los lactantes con vacuna conjugada desde el año 2000.

       Las características e indicaciones de estas vacunas están resumidas en la tabla 14,7,8,11.

       Consideraciones a tener en cuenta:

• La vacuna de polisacaridos A+C presenta algunas limitaciones: no es eficaz en menores de 18 meses, no induce memoria inmunológica, su eficacia depende de la edad y el nivel sérico de anticuerpos disminuye a los 3-5 años de la vacunación; por lo que para reforzar la inmunidad es necesario la vacunación con vacuna conjugada C.
• La vacunación con la producción de anticuerpos protectores a partir de los 10-15 días de su administración, evita los posibles casos secundarios de aparición más tardía; y dependiendo del tipo de vacuna también puede eliminar el estado de portador, y por tanto impedir la transmisión del meningococo.
• Ante la aparición de un caso confirmado de enfermedad meningocócica por serogrupo C se procederá a la administración de quimioprofilaxis a los contactos íntimos. Además la Comunidad de Madrid recomienda la vacunación con vacuna conjugada C a los contactos íntimos no vacunados previamente, así como considerar la vacunación con vacuna conjugada C en los contactos íntimos vacunados previamente con vacuna de polisacarido capsular A+C, cuando hubiera transcurrido más de 5 años tras la vacunación inicial (debido a las características de esta vacuna)2,4,7,12.
• La vacunación disminuye la tasa de portadores por lo que no sólo confiere protección individual frente a la enfermedad, sino una disminución del riesgo en toda la población

  inmunidad de grupo. Si la meningitis está producida por meningococo del serogrupo B no está indicado vacunar a los contactos íntimos, ya que las vacunas disponibles no son eficaces frente a este serogrupo.

MENINGITIS BACTERIANA

Encuesta Individualizada

2.- MENINGITIS POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE

EPIDEMIOLOGÍA
       Haemophilus influenzae es una bacteria gramnegativa, aerobia-anaerobia facultativa e inmóvil, que requiere NAD para su crecimiento12. El 90-95% de las infecciones sistémicas debidas a este microorganismo, están causadas por cepas capsuladas del serotipo b. En nuestro entorno mas del 40% de las cepas de Hib son productoras de betalactamasas13. 
       La enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo b tiene una distribución universal y su presentación es, por lo general, endémica. El porcentaje de meningitis causadas por el H.I. tipo b sobre el total de meningitis es del 10%, y la letalidad en torno al 4%.
       La mayor incidencia de enfermedad invasiva por H.influenzae tipo b se describe en niños entre los 4 y los 18 meses, mientras que en mayores de 6 años es muy infrecuente el diagnóstico14. Presenta un patrón estacional bimodal14, aumentado su incidencia en los meses de octubre-noviembre y entre febero-abril.
       La transmisión de H. Influenzae tipo b se realiza por vía aérea, fundamentalmente a través de las gotitas de saliva que vierten al exterior las personas colonizadas o enfermas (tos o estornudos), o bien por contacto directo con sus secreciones respiratorias. La transmisión a través de mecanismos indirectos mediante superficies y objetos contaminados parece insignificante13.

MÉTODOS DE CONTROL

1. Aislamiento del caso:
       Todo caso sospechoso/probable de meningitis por Haemophilus Influenzae deberá ser ingresado en una habituación individual en aislamiento respiratorio, siguiendo las precauciones de transmisión por gotas que se encuentran en la Guía de Prevención y Control de la Infección Hospitalaria del Servicio de Medicina Preventiva. El aislamiento respiratorio debe mantenerse hasta 24 horas10, después de iniciar el tratamiento antibiótico apropiado.

2. Notificación del Caso
       Las Meningitis bacterianas son Enfermedades de Declaración Obligatoria Urgente. Ante un caso sospechoso de meningitis por Haemophilus se realizará una encuesta individualizada (ver formulario en este protocolo) y declaración urgente por teléfono a las Autoridades de Salud Pública en los números de teléfono indicados:

       Lunes a Viernes de 8-15 horas: 91 205 29 70-71-78
       Fuera de este horario: 061

3. Quimioprofilaxis11
       La quimioprofilaxis debe iniciarse lo antes posible pues la mayoría de los casos se produce durante la semana siguiente a la hospitalización del caso índice. No es efectivo dar quimioprofilaxis si han transcurrido más de 7 días desde el contacto.
       Distintos estudios han demostrado que la rifampicina erradica el estado de portador de Hib en más del 95% de los contactos de un caso primario. Sin embargo, la quimioprofilaxis con rifampicina ya no es necesaria sí todos los contactos menores de 4 años están correctamente vacunados frente a la enfermedad por Haemophilus influenzae. Se considera que un niño está correctamente vacunado después de haber recibido:
       

Al menos 1 dosis de vacuna conjugada a los 15 meses de edad

       

Dos dosis de vacuna conjugada a los 12-14 meses de edad

       

Dos o más dosis de vacuna conjugada a los 12 meses de edad o menores, seguida de una dosis de recuerdo a los 12 meses de edad

Indicaciones de profilaxis en adultos y niños que conviven con:

• Niños menores de 12 meses (independientemente del estado vacunal)
• Niños inmunocomprometidos, o niños de entre 1-3 años vacunados de forma incompleta
• En el caso de guarderías, administrar quimioprofilaxis a todos los niños y adultos de centro. Sin embargo si todos los niños menores de 4 años estuvieran correctamente inmunizados, la quimiprofilaxis con rifampicina no sería necesaria.
• Caso índice en el caso de que haya sido tratado con ampicilina o cloranfenicol (no erradican el H.I: de la nasofaringe).

En el caso de embarazo, no está indicada la quimioprofilaxis pues no se han descartado efectos nocivos de la rifampicina sobre el feto.

BIBLIOGRAFÍA

1. Apicella AM. Neisseria meningitidis. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 5º Edición. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana; 2002.
2. FEI. Enfermedad Meningocócica. Guía práctica de vacunaciones 2002. Disponible en: http://www.vacunas.net/guia2002/capitulo5_1.htm (fecha de consulta 25 mayo de 2005)
3. Dirección General de Salud Pública, Alimentación y Consumo. Consejería de sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. Campaña de Refuerzo de la Vacunación frente a la enfermedad Meningocócica por serogrupo C en la Comunidad de Madrid.
4. PHLS. Control of meningococcal disease: guidance for consultants in communicable disease control. CDR Review 1995; 5 (R 13): 189-208.
5. OMS. Immunization, Vacines and Biologicals. Meningococcal vaccine. Disponible en: http://www.who.int/vaccines/en/meningococcus.shtml (fecha de consulta 25 de mayo de 2005)
6. CDC. Control and Prevention of Meningococcal Disease: Evaluation and Management of Suspected Outbreaks. MMWR Recomm Rep 1997; 46 (RR5):1-21.
7. NACI. Statement on Recommended Use of Meningococcal Vacines. CCDR. ACS 6 2001; 27:2-36.
8. CDC. Prevention and Control of Meningococcal Disease. Recommendations of the Advisory Committee on Inmunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2005; 54 (RR07):1-21. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5407a1.htm (Fecha de consulta 25 de Mayo de 2005)
9. CDC. Case Definitions for Infectious Conditions Under Public Health Surveillance. MMWR Recomm Rep 1997; 46 (RR10): 1-48. Disponible en http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00047449.htm (Fecha de consulta 25 de mayo de 2005)
10. CDC. Type and Duration of Precautions Needed for Selected Infections and Conditions. Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation_appendixA.html (fecha de consulta 3 de Junio de 2005)
11. Ferreres J, Cerrillo A. Vacunaciones en el adulto. Decisiones en la práctica clínica. Sociedad Española de Madicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. 2004
12. CDC. Epidemiology and Prevention
    of Vaccine-Preventable Diseases. The pink book. 8th Edittion. January 2005. Disponible en: http://www.cdc.gov/nip/publications/pink/hib.pdf (fecha de consulta 9 de junio de 2005)
13. OMS. Immunization, Vacines and Biologicals. Haemophilus influenzae b vaccine. Disponible en: http://www.who.int/vaccines/en/haeflub.shtml#pathogen (Fecha de consulta 9 de junio de 2005)
14. FEI. Enfermedad por Haemophilus Influenzae tipo b. Guía práctica de vacunaciones 2002. Disponible en: http://www.vacunas.net/guia2002/capitulo5_1.htm (fecha de consulta 9 de junio de 2005)
    

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