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VACUNAS RECOMENDABLES EN ASPLENIA

       Las principales patologías en las que puede estar indicada o que generan asplenia funcional son:
  Hemopatías (esferocitosis, púrpura trombocitopénica idiomática, talasemia, enfermedad de Hodking, linfomas, anemia de células falciformes, síndrome de asplenia). Más de la mitad de los casos.
  Traumáticas.
  Tumor maligno (vesícula o páncreas).
  Iatrogénicas.
  Funcional: hipertensión portal (cirrosis), síndrome de asplenia.
       Tras la esplenectomía pueden aparecer complicaciones tromboembólicas e infecciosas en el 2-5% de los casos. El riesgo persiste toda la vida, aunque es de especial relevancia en los dos primeros años y en relación inversa a la edad. Destaca además la extrema gravedad de las infecciones, con una mortalidad del 25 al 50% (10 veces mayor que en no esplenectomizados).
       No se conoce la función esplénica de las esplenectomías parciales y los autotrasplantes de bazo, por lo que las medidas para prevenir la infección son las mismas que en la esplenectomía total.
       Debido a la disminución en la síntesis de inmunoglobulinas existe una mayor susceptibilidad frente a bacterias encapsuladas: Streptococcus pneumoniae (el más frecuente, un 50% de los casos), Haemophilus influenzae (20-30% infecciones) y Neisseria meningitidis , y otros agentes como Babesia y Capnocytophaga canimorsus (bacilo DF2), este último asociado a mordeduras de perro.

CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA:
  En esplenectomías programadas se aconseja administrar las vacunas recomendadas al menos 15 días antes de la intervención , ya que la respuesta inmune es mejor, y si es posible preferentemente unas 6 semanas antes.
  En caso de realizarse la vacunación tras la esplenectomía, se deberá esperar al menos dos semanas para superar la inmunodepresión temporal provocada por la intervención quirúrgica.
  Antecedentes alérgicos (no anafilaxia a ningún componente de las vacunas).
  Si recibiera un tratamiento con inmunoglobulinas, esperar 3 meses para la aplicación de vacunas con gérmenes vivos.
  Si recibieron transfusiones, esperar 5 meses para la administración de la vacuna contra la varicela y 6 meses para otras vacunas de gérmenes vivos.
  Se toma como fecha 0 el día de la realización de la esplenectomía.

CALENDARIO DE VACUNACIONES:

VACUNAS
PAUTA
RECUERDO
Pneumocócica 23 polisacáridos 1 dosis 1 mes postesplenectomía 3-5 años
Anti Hib 2 dosis; 1 y 3 meses postesplenectomía
-
AntimeningocócicaC conjugada 1 dosis 1 mes postesplenectomía
-
Gripe 1 dosis en la temporada
-
Hepatitis B 3 dosis ; 1, 2 y 7 meses postesplenectomía
-
Tétanos 3 dosis ;1,2y7-13 meses postesplenectomía Cada 10 años

Streptococcus pneumoniae:
       Es el agente causal más frecuente de infección en esplenectomizados, presentándose con mayor frecuencia en forma de neumonía con sepsis en el adulto y meningitis septicémica en el niño. La vacuna neumocócica 23-valente cubre el 90% de los serogrupos causantes de infección y genera anticuerpos en el 70% de los pacientes esplenectomizados, con niveles comparables a los de sujetos sanos de la misma edad.
       No debe administrarse en mujeres embarazadas, aunque en situaciones de riesgo puede valorarse la vacunación, teniendo en cuenta que se desconocen los posibles efectos sobre el feto.
       Puede administrarse al mismo tiempo que otras vacunas, aunque en lugares distintos. La dosis es de 0,5 ml por vía intramuscular o subcutánea en el deltoides. Sólo una cuarta parte de los vacunados presentan reacciones adversas locales, leves y de corta duración (dolor en el punto de inyección, eritema local, tumoración). Es muy infrecuente la aparición de anafilaxia. Se han descrito casos ocasionales de trombocitopenia, alteraciones neurológicas y síndrome de Guillain-Barré, aunque la relación de causalidad con la vacua no se ha podido establecer.
       Independientemente del momento de la vacunación, estos pacientes deben recibir una dosis de recuerdo cada 3-5 años.

Haemophilus influenzae:
       Es el segundo agente en frecuencia de infecciones invasivas, pudiendo alcanzar incidencias de sepsis letal del 2-7%, lo cual supone un riesgo 540 veces mayor que en la población general. Las vacunas sólo son eficaces para la prevención de la enfermedad invasora por Hib, pero no lo son para la profilaxis de las enfermedades invasoras originadas por otros serotipos y de las infecciones producidas por cepas no capsuladas. La vacunación disminuye también el número de portadores nasofaríngeos de Hib y por tanto también la colonización en los no vacunados, hecho que tiene un efecto beneficioso sobre los no inmunizados al disminuir las probabilidades de contraer la enfermedad (al haber menos focos de contagio), es decir, adquieren la denominada “inmunidad de rebaño o de grupo”.
       Debe administrarse mediante inyección intramuscular preferentemente en la zona del vasto externo (región anterolateral del muslo), y a partir de los 2 años de edad, en la región deltoidea.
       Se puede administrar con otras vacunas aunque en lugares anatómicos diferentes y distintas jeringas.
       Los efectos adversos son en general leves. Las reacciones locales en forma de edema y eritema en la zona de la inyección se presentan en más del 10% de los casos, y se resuelven en 24h. Rara vez produce fiebre o irritabilidad.
       Se puede utilizar cualquier preparado comercial de vacuna conjugada en la serie vacunal, es decir, la intercambiabilidad de las vacunas en la primovacunación o en la revacunación, no disminuye la inmunogenicidad ni aumenta la reactogenicidad.

Meningococo:
       Es el tercer agente encapsulado en frecuencia en pacientes asplénicos, generando a menudo infecciones invasivas.
       Se administra una sola dosis de 0,5ml de vacuna por vía intramuscular en la región deltoidea. Se puede contemplar una dosis suplementaria de vacuna en los viajeros a países de endemicidad elevada una vez transcurridos 4-5 años de la primovacunación. No existe interferencia en la administración simultánea con otras vacunas, únicamente se recomienda administrarla en lugares diferentes.
       No presenta contraindicaciones específicas, excepto alergia al timerosal, que se usa como conservante de la vacuna. En general no está contraindicada en embarazadas, pudiendo usarse cuando el riesgo de infección sea alto.
       Los efectos adversos son infrecuentes. Se han comunicado reacciones locales leves y transitorias, como dolor, eritema e induración a las 24-48 h de la administración en el 2,5% de los casos. En el 10-30% de los vacunados se producen reacciones sistémicas moderadas, como escalofríos e irritabilidad, con aparición de fiebre sólo en el 1-2% de las inmunizaciones. Es excepcional la aparición de reacciones anafilácticas.

Gripe:
       La vacunación antigripal está recomendada anualmente, ante el mayor riesgo de estos pacientes de complicaciones infecciosas de la misma. Las personas que convivan con el paciente y el personal sanitario que los asista deberían también vacunarse.
       La dosis es única, 0,5 ml, (en niños menores de 9 años se recomiendan dos dosis con un intervalo de cuatro semanas entre ellas). Se administra en el deltoides, y en la cara anterolateral del muslo en los niños de corta edad. Se pueden emplear otras vacunas de forma simultánea, aunque en distintos sitios de inyección y con diferente aguja. Se puede dar en cualquier momento en que la gripe tenga actividad en la comunidad, generalmente hasta finales de marzo. La máxima protección se consigue administrando la vacuna octubre y mediados de noviembre. Se puede utilizar a partir de los seis meses de edad.
       Hay que tener precaución en la utilización de la vacuna en personas hipersensibles a la proteína del huevo o timerosal o antecedentes de Guillain-Barré.
       Puede utilizarse durante el embarazo, aunque es más aconsejable administrarla a partir del segundo trimestre.
       Los efectos adversos son poco importantes, suelen ser reacciones locales como dolor o inflamación en la zona de inoculación que se autolimitan en 1-2 días. Las reacciones alérgicas tipo urticaria, angioedema, asma o anafilaxia son muy poco frecuentes y se suelen deber a hipersensibilidad a los componentes de la vacuna, en especial a las proteínas del huevo.
       Tras la vacunación pueden producirse casos falsos positivos en la serología del VIH, HTLV-1, y el virus de la hepatitis C. Esta respuesta es rara, de corta duración y se atribuye a una respuesta inespecífica de Ig M. Las vacunas actuales están altamente purificadas y contienen virus no infecciosos, por lo que no pueden causar gripe.

Hepatitis B:
       El virus de la hepatitis B (VHB) produce en un 90% infección asintomática; el 90% de las hepatitis sintomáticas se resuelven en pocos meses y el 10% evolucionan a cronicidad, ocasionando hepatitis crónica, cirrosis y hepatocarcinoma. La vacuna disponible se obtiene por recombinación genética, siendo eficaz y segura.
       Se deben administrar tres dosis para inducir inmunidad, es decir, títulos de anticuerpos mayores de 10 mU/ml. Se debe administrar en el deltoides, la zona glútea no es buena, porque al haber mayor acumulación grasa la vacuna se deposita, y hay menores tasas de seroconversión. Se realizará estudio postvacunal de anti-HB 1 a 3 meses después de completar la serie. Si hay una cifra inferior a 10 mU/ml y el paciente es AgHB negativo, se administrarán otras tres dosis de vacuna.
       No existe interacción con ninguna vacuna y se puede administrar con cualquiera de ellas, incluso con las de gérmenes vivos, aunque en lugares distintos y con jeringas diferentes.
       Los efectos adversos son escasos (dolor y enrojecimiento local), y tienden a disminuir a las 24-48 h. Son menores en niños y adolescentes que en adultos. Se han comunicado algunas reacciones de hipersensibilidad urticaria, prurito, edema, asma...) probablemente debido al conservante timerosal. Manifestaciones más graves como eritema nudoso, uveítis, glomerulonefritis o síntomas extrahepáticos de la hepatitis B son excepcionales.
       Sigue sin confirmarse que la vacuna de la hepatitis B pueda causar o precipitar enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central, incluida esclerosis múltiple.
       Las mujeres embarazadas pueden ser vacunadas en cualquier momento de la gestación.

Tétanos y difteria:
       En la actualidad se acepta mundialmente que toda la población debe estar protegida frente a la infección por Clostridium tetanii y Corinebacterium diphteriae ,. Sólo el 20% de la población adulta española presenta anticuerpos contra el tétanos, y con la edad disminuyen los niveles de anticuerpos contra la difteria, por lo que los pacientes que van a ser sometidos a una esplenectomía suelen partir de una mala situación inmune.
       El toxoide diftérico es muy efectivo para inducir anticuerpos que prevengan la enfermedad, aunque no previene la adquisición del microorganismo. En las vacunas para adultos el contenido de toxina antidiftérica es menor, con el fin de disminuir los efectos adversos en adultos previamente sensibilizados.
       Se administra por vía intramuscular, 0,5 ml. Puede administrarse con otras vacunas, aunque con diferente jeringa y en distinto sitio de inyección.
       Se revacunará cada 10 años, como en la población general. No es necesario recomenzar una serie si se interrumpe el plan de vacunación, se administrará la dosis siguiente ya que los intervalos largos entre las series no afectan a la respuesta inmune.
       Si existen antecedentes de reacción neurológica o de hipersensibilidad severa (local o general) tras la administración de la primera dosis de vacuna, deberá sustituirse la vacunación por la inmunización pasiva con inmunoglobulina antitetánica en caso de heridas potencialmente tetanígenas.
       Los efectos adversos son sobre todo molestias en el sitio de la inyección (dolor, eritema, edema), que aumentan con el número de dosis administradas, por lo que se recomienda no administrar la vacuna con mayor frecuencia de la sugerida.

OTRAS RECOMENDACIONES DE INTERÉS:
  Si el paciente sufre mordedura por un animal realizará profilaxis con amoxicilina-clavulánico 30mg/Kg/día, repartidos cada 8 horas, durante 5 días .
  Ante cualquier enfermedad debe contactar inmediatamente con el médico. Si el paciente no tiene un acceso fácil y rápido al médico (campamentos, excursiones, etc) debe ir provisto de amoxicilina o amoxicilina-clavulánico y tomar el antibiótico siempre que le aparezca fiebre u otro signo o síntoma de infección.
  Ante un viaje, los pacientes deben ser advertidos del aumento de riesgo de malaria, siendo esencial la quimioprofilaxis.
  Aquellos pacientes que tengan contacto con animales deben ser advertidos del aumento de riesgo de babesiosis, producida por la mordedura de la garrapata. Se presenta con fiebre, fatiga y anemia hemolítica. El diagnóstico es por visualización del parásito en sangre y serología específica. La quinina (con/sin clindamicina) es generalmente un tratamiento efectivo.
  En personas que conviven con imunodeprimidos está contraindicada la vacuna oral de la polio (VPO) debido a la transmisión de virus vacunales a la persona inmunodeprimida.