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VACUNACIÓN EN EL TRASPLANTE DE
PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS
        Los trasplantes de progenitores hematopoyéticos (TPH) suponen la sustitución del sistema inmunitario del receptor por el del donante. Si el donante está vacunado, se transfieren con el injerto células inmunes que, en caso de prendimiento, crean en el receptor un estado inmunitario similar al de aquél (inmunidad de adopción).Sin embargo, esta inmunidad es de corta duración, por lo que todos los pacientes necesitan ser reinmunizados. Antes del trasplante puede ser útil completar el calendario vacunal del donante y administrar dosis de vacuna de refuerzo , para mejorar la inmunidad de adopción.
        En relación a la inmunización post-TPH existen varios hechos que conviene resaltar:
  Tras el TPH, la inmunidad celular y la humoral se reconstituyen mucho más lentamente que la hemopoyesis, y más en pacientes con enfermedad de injerto contra huésped (EICH), por lo que la respuesta inmune frente a las vacunas puede verse comprometida. Cuanto más tarde se vacune mejor respuesta cabe esperar, por lo que se indica vacunar a partir del año post-TPH en infecciones que no suponen un riesgo inmediato para el paciente (tétanos, difteria, poliomielitis).
  Tras el TPH, las inmunoglobulinas IgG2, IgG4 e IgA son las últimas en alcanzar concentraciones séricas normales. La deficiencia en IgG2, particularmente en pacientes con EICH crónica predispone a infecciones por Haemophilus influenzae , Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis.
  En general, las respuestas a antígenos célula T independientes en el postrasplante son pobres (p.ej.: polisacáridos del neumococo).
  Se desconoce si la respuesta inmune varía en los diversos tipos de trasplante (emparentados-no emparentados; médula ósea-sangre periférica; deplecionados de linfocitos T-no deplecionados)
  No se ha demostrado que los pacientes que obtienen una respuesta satisfactoria, determinada por la concentración sérica de anticuerpos, estén realmente protegidos frente a la infección aunque en principio no hay razones para suponer lo contrario.
  La inmunización del adulto debe considerarse como una medida sanitaria básica y aplicarse de forma sistemática.
  Las únicas vacunas de virus vivos sobre las que existe información en el TPH son las del sarampión, la rubéola y la parotiditis. Se deben evitar todas las demás vacunas de virus vivos (fiebre amarilla, BCG, vacuna del cólera oral, vacuna de la fiebre tifoidea oral, etc.).

NORMAS DE VACUNACIÓN EN EL TMO AUTÓLOGO O ALOGÉNICO Y
CALENDARIO
  Se vacunará a todos los pacientes, aunque tengan enfermedad de injerto contra huésped, excepto con vacunas de virus vivos.
  La vacuna de la polio oral de virus vivos atenuados (tipo Sabin), está contraindicada tanto en el paciente como en los familiares que conviven con él.
  Todos los convivientes del paciente se vacunarán anualmente de la gripe y si son susceptibles a la varicela se vacunarán frente a esta enfermedad.
  Se completará el calendario vacunal del donante, incluso adelantando alguna dosis de vacuna con objeto de mejorar la inmunidad de adopción.
  Se recomienda realizar controles serológicos seriados de anticuerpos para evaluar la necesidad de revacunaciones.
VACUNA

COMIENZO POSTRASPLANTE

PAUTA

dT o dTPa (>7 años)

12 MESES

3 dosis: 12,14 y 24 meses*

DTP o DTPa (<7años)

12 MESES

3 dosis: 12,14 y 24 meses*

Polio parenteral de virus inactivados

12 MESES

3 dosis: 12,14 y 24 meses*

H. influenzae b conjugada

12 MESES

3 dosis: 12,14 y 24 meses*

Hepatitis B (***)
12 MESES
 3dosis:12,14y 24 meses*
Neumocócica 23 v
12 MESES
 2 dosis: 12 y 24 meses **
Gripe
6-12 MESES
Anual, iniciar a los 6-12 meses

Sarampión/rubéola/parotiditis (SRP)

24 MESES

2 dosis a los 24 y 36 meses

FUENTE: CDC. Guidelines for Preventing Opportunistic Infections Among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients: Recommendations of CDC, the Infectious Disease Society of America, and the American Society of Blood and Marrow Transplantation MMWR Recomm Rep 2000 Oct;49(RR-10):1-128, CEI-7.
* Si la situación epidemiológica lo aconseja, pueden utilizarse esquemas acelerados como, por ejemplo, 12, 14 y 16 meses.
** En niños menores de 24 meses utilizar la vacuna neumocócica conjugada heptavalente.
*** Se determinan títulos de anti-HBs tras la tercera dosis y se administran dosis adicionales si es necesario.

CALENDARIO DE VACUNACIONES EN LOS DONANTES PARA TRASPLANTES
DE MÉDULA

VACUNA

PAUTA

DTP

3 dosis: 0, 1 y 6 meses

GRIPE

Anual*

HEPATITIS B**

4 dosis: -11 días, 0, 1 y 2 meses

* En la temporada de gripe, por lo menos durante los dos primeros años.
** Se realizará serología previa.

CALENDARIO DE VACUNACIONES EN CONVIVIENTES DE PACIENTES CON
TRASPLANTE DE MÉDULA

VACUNA

PAUTA

GRIPE

Anual
HEPATITIS B 3 dosis: 0, 1 y 6 meses
VARICELA** 2 dosis: 0 y 1-2 meses
FUENTE: CDC. Guidelines for Preventing Opportunistic Infections Among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients: Recommendations of CDC, the Infectious Disease Society of America, and the American Society of Blood and Marrow Transplantation MMWR Recomm Rep 2000 Oct;49(RR-10):1-128, CEI-7.
* Durante el periodo de gripe y anualmente mientras dure el estado de inmunosupresión del paciente trasplantado.
** En convivientes no inmunizados, ³ 12 meses, incluyendo al personal sanitario, no durante el embarazo ni en inmunodeprimidos. Está recomendada la vacunación antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor o el trasplante, evitando el contacto durante 6 semanas, y de presentar rash, durante el tiempo que éste permanezca. Cuando el sujeto es ≥ 13 años se requieren 2 dosis.
  La vacunación frente a Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae en caso de estar recomendadas (edad pediátrica, esplenectomizados etc) se puede aplicar a los convivientes sin ninguna limitación. Así mismo pueden vacunarse con la DTP/dT.
  De requerirse vacunación contra la polio debe utilizarse la vacuna IPV.
  Se puede administar la TV si es necesario.
  La vacuna frente al rotavirus está contraindicada, se ha documentado transmisión del virus en niños en las dos semanas posteriores a la vacunación.
ANEXO I: VACUNAS

1.-TÉTANOS:
        Al año del trasplante no se detectan anticuerpos en el 50% de los pacientes seropositivos pretrasplante. En receptores de TPH la repuesta vacunal es muy buena, incluso en pacientes con EICH crónica, y se precisan varias dosis para obtenerla. La inmunización del donante antes de la obtención de la médula ósea aumenta la producción de anticuerpos en el receptor.

Recomendaciones:
  No es preciso determinar el título de anticuerpos antes de la vacunación.
  También se recomienda en pacientes con EICH crónica.
  Actuación frente a heridas consideradas de riesgo frente al tétanos (limpieza de la herida, uso de gammaglobulina y vacuna) con los mismos criterios utilizados en la población general.
  Revacunar cada 10 años, como la población general.

2.-DIFTERIA:
        Tras el TPH se produce una disminución de anticuerpos antidiftéricos. La vacunación se hará de forma combinada con el tétanos, salvo contraindicación, y con la misma pauta.

3.-POLIOMIELITIS:
        Los pacientes con autotrasplante mantienen mejores títulos protectores que los alogénicos. La respuesta vacunal es buena, aunque se precisan dosis repetidas para obtener una respuesta óptima.

Recomendaciones:
  No se requiere la determinación previa de anticuerpos.
  También se recomienda en pacientes con EICH crónica.
  No administrar la vacuna de virus vivos (tipo Sabin), podría desarrollarse una poliomielitis paralítica asociada a la vacuna (PPAV).
  La vacuna inactivada contiene trazas de estreptomicina, polimixina y neomicina, no recomendándose la vacunación en pacientes alérgicos a estos antibióticos.
  No administrar la vacuna con virus vivos a las personas que convivan con el paciente, particularmente durante el primer año postrasplante o si existe EICH. Si el paciente trasplantado tiene niños pequeños en edad vacunal, advertir a su pediatra que ha recibido un TPH y tomar las precauciones que se indican.
  En caso de no poder evitar la administración de la vacuna antipolio de virus vivos a los convivientes del paciente, éste deberá evitar todo contacto con ellos por un periodo de 4-6 semanas, tiempo durante el cual se produce la máxima excreción viral. Si el contacto no puede evitarse, observar las siguientes medidas: rigurosa higiene y lavado de manos tras el contacto con material potencialmente contaminado con heces (p. ej. Pañales) y evitar el contacto con la saliva (no compartir utensilios para comer o comida).

4.-HAEMOPHILUS:
        En el trasplante alogénico, el Haemophilus influenzae es la principal causa de neumonía a partir del tercer mes postrasplante. En los pacientes con trasplante autólogo, el riesgo de infección por este microorganismo está peor definido, aunque se han descrito infecciones graves. La respuesta no parece estar influida por la presencia de EICH crónica.
        La inmunización del donante antes de la obtención de la médula ósea consigue inducir altos títulos protectores de anticuerpos en el postrasplante precoz y aumentar la respuesta vacunal del receptor. Similares resultados se han obtenido inmunizando al paciente prerrecogida de la médula ósea en trasplantes autólogos.

Recomendaciones:
  No se requiere realizar estudios serológicos previos a la vacunación.
  La vacunación se recomienda también en pacientes con EICH.

5.-HEPATITIS B:
        Los receptores de TPH tienen un mayor riesgo de infección por VHB, dado el gran volumen de hemoterapia que reciben, especialmente en el primer mes postrasplante. Una vez que se produce el injerto hemopoyético, los pacientes pasan a ser independientes del soporte transfusional, pero hay que tener en cuenta que la mayoría de los trasplantados son jóvenes que tendrán que vivir en un país como España con una endemia media de hepatitis B, por lo que es aconsejable en cualquier caso que tengan concentraciones de anticuerpos protectores frente a esa infección.
        La vacuna disponible es de recombinación genética y el perfil de seguridad es excelente. La pérdida de anticuerpos anti-HBs postrasplante es significativamente mayor en los pacientes que pretrasplante tenían anticuerpos por haberse vacunado frente a los que los tenían por haber sufrido infección natural. Por ello, los pacientes que tengan inmunidad frente al VHB por vacunación previa se deberán considerar no inmunes a medio plazo tras el trasplante.
        Está descrita la transferencia adoptiva de inmunidad frente al VHB en el TPH alogénico. La duración de esta respuesta adoptiva no se conoce. El estado inmune del donante es importante, pero posiblemente se requiera reinmunizar al receptor postrasplante para obtener una respuesta inmune mantenida a largo plazo.

Recomendaciones:
  Hacer serología al donante y al receptor pre-TPH. Vacunar a los pacientes y donantes seronegativos (no portador de HBsAg y sin anti-HBs protectores [<10 mU/ml]). Si el paciente o donante tiene anti-HBc pero carece de anti-HBs y no es portador de HBsAg, se procederá igualmente a la vacunación.
  Los pacientes recibirán doble dosis de antígeno en cada administración, y los donantes dosis normal.
  Vacunar al donante seronegativo con la pauta rápida (3 dosis: 0, 1 y 2 meses), administrando al año una dosis de recuerdo. En el caso de que no sea posible este esquema, debe administrarse al menos una dosis entre 11 y 30 días antes del trasplante.
  Tras la administración del ciclo vacunal, y pasados al menos 30 días desde la última dosis, realizar una determinación de anti-HBs para confirmar la obtención de títulos protectores. En el caso de que no se obtengan títulos >= 10 U/l, revacunar hasta administrar un máximo de 5 dosis en total.
•  Realizar al año un control serológico para confirmar que persisten anti-HBs a título protector, y en caso contrario revacunar.         Observaciones: en la vacunación de la hepatitis B no se debe utilizar la zona glútea, ya que está demostrada una menor inmunogenicidad vacunal en dicho lugar. Se debe administrar en el deltoides en los adultos y en la masa muscular anterolateral del muslo en los niños pequeños.

6.-NEUMOCOCO:
        Es uno de los patógenos más importantes post-TPH, especialmente en el alogénico. La vacunación del donante no aumenta la respuesta de la vacunación postrasplante.

Recomendaciones:
  No se requiere realizar estudios serológicos previos a la vacunación.
  También se recomienda en pacientes con EICH.
  Vacunar a los 7 meses a todos los alo-TPH y auto-TPH con enfermedad de Hodgkin, linfoma o asplenia.
  La vacunación se debe considerar como una medida coadyuvante a la profilaxis antibiótica y nunca como sustitución de esta cuando esté clínicamente indicada.

7.-GRIPE:
        Se han descrito casos graves de gripe (influenza A) en los enfermos sometidos a trasplante, algunos de ellos con neumonitis. Las vacunas disponibles en España son de virus inactivados. El objetivo de la vacuna es prevenir las complicaciones y la mortalidad asociada a la gripe más que la propia infección. La inmunización es probablemente ineficaz antes de los 6 meses tras TPH, pero no es lesiva.
        Se aconseja la vacunación en la época anual correspondiente, independientemente del tiempo transcurrido desde el trasplante. El Center for Disease Control (CDC) recomienda que se vacune el personal en contacto con pacientes en riesgo de sufrir complicaciones por la gripe.

Recomendaciones:
  Vacunar a todos los pacientes sometidos a trasplante cuando corresponda con la campaña anual con una dosis de virus inactivados y con la composición recomendada en cada momento, al menos los dos primeros años post-TPH. A partir de entonces se seguirá vacunando a los pacientes con EICH, complicaciones pulmonares o si cumplen cualquiera de las indicaciones sanitarias actuales para el uso de esta vacuna. Son preferibles las vacunas de subunidades o virus fraccionados al presentar menos reactogenicidad.
  La presencia de EICH no contraindica la vacunación.
  Las personas que convivan con el paciente sometido a trasplante, incluidos los niños y el personal sanitario que tenga contacto con él deberían vacunarse.
  En niños menores de 9 años que previamente no hayan recibido nunca la vacuna de la gripe, se aconsejan dos dosis separadas por lo menos un mes. En niños menores de 13 años se recomienda no usar vacunas de virus enteros, son preferibles las vacunas de subunidades de virión (antígenos de superficie purificados) o virus fraccionados para minimizar las reacciones febriles.


8.-SARAMPIÓN, RUBEOLA Y PAROTIDITIS:
        En inmunocomprometidos se han producido casos graves de sarampión, incluso mortales, aunque el número de casos documentados en TPH es bajo. No se han descrito rubéola ni parotiditis como causa de infección grave tras el TPH. La pérdida de anticuerpos postrasplante es significativamente mayor en los pacientes que pretrasplante tenían anticuerpos por haberse vacunado frente a los que los tenían por haber sufrido la infección vacunal.
        La vacuna frente a estos agentes incluye formas vivas atenuadas del virus del sarampión. La política general es considerarlas contraindicadas en los pacientes inmunodeprimidos ya que pueden causar infección grave. Su administración es segura en los receptores de un TPH alogénico si se administra siguiendo ciertas precauciones, como son no administrarlas antes de los dos años (cumplidos) del trasplante y no vacunar a pacientes con EICH o en tratamiento inmunodepresor. El European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT), si bien no recomienda la vacuna del sarampión para todos los TPH, señala que podría recomendarse en aquellos países que, como el nuestro tienen una elevada incidencia de sarampión.

Recomendaciones:
  No se debe administrar ninguna de estas vacunas a los pacientes con EICH activa, aunque estén sin tratamiento, ni a los que estén recibiendo inmunodepresores, ni antes de los dos años (cumplidos) del trasplante.
  Sarampión: se vacunará a los pacientes con TPH alogénico. Realizar serología antisarampión antes de proceder a la vacunación y vacunar sólo a los seronegativos (Ig G negativa). La respuesta a la vacuna es menor en los pacientes sometidos a trasplante que en la población general, por lo que se recomienda realizar una serología al mes postvacunación para comprobar la respuesta inmune. Un porcentaje de pacientes puede requerir más de una dosis. Está contraindicada en pacientes con historia de reacción anafiláctica a la ingestión del huevo y a la neomicina.

  Rubéola y parotiditis: no se recomienda su uso. La vacuna de la rubéola podría considerarse en mujeres potencialmente fértiles, seronegativas (título inferior a 10 U/ml) con la finalidad de prevenir la rubéola congénita. El número creciente de embarazos en receptoras de trasplantes hace que la posibilidad de infección congénita por rubéola se deba tener en cuenta.
  En la población infantil, (<15 años), el uso de la vacuna triple vírica se podría considerar de forma individualizada, para facilitar y normalizar la inmunización en esta población, siempre y cuando se cumplan las condiciones de seguridad antes mencionadas.
        La vacuna triple vírica puede administrarse sin precauciones especiales en los contactos del paciente sometido a trasplante , ya que los virus de dichas vacunas no pueden transmitirse del receptor de la vacuna a otras personas.
        La sangre o sus fracciones (concentrados de hematíes o plaquetas, plasma) y las inmunoglobulinas interfieren con la respuesta a la vacuna del sarampión, al igual que ocurre con otras vacunas de virus vivos. No debe administrarse sangre o inmunoglobulinas hasta transcurridas como mínimo dos semanas de la vacunación. Si se administra sangre o inmunoglobulinas no debe vacunarse hasta transcurridos 7 y 10 meses respectivamente.
        Si un paciente sometido a trasplante se ve expuesto a un contacto con sarampión, administrar gammaglobulina estándar lo antes posible (en los primeros seis días) independientemente del estado vacunal. La dosis recomendada es de 0,5 ml/kg por vía intramuscular (corresponde a una dosis de 82,5 mg/Kg, con un máximo de 2.475 mg). Las altas dosis de gammaglobulina intravenosa podrían ser tan eficaces como las intramusculares, pero no existen datos.

ANEXO II: OTRAS VACUNAS 1.- VARICELA:
        La infección por el virus varicela zoster es muy frecuente, tanto en el TPH autólogo como en el alogénico. La vacuna es de virus vivos atenuados, por lo que no debe administrarse en los TPH. No existe información sobre su uso en los pacientes sometidos a trasplante. Las recomendaciones del CDC en relación a la prevención de la varicela especifican:
  La vacuna de la varicela no se debe administrar a pacientes con inmunodeficiencias primarias o adquiridas, que reciban tratamiento inmunodepresor o que padezcan neoplasias que afecten a la médula ósea o el sistema linfático (existe una excepción en la leucemia aguda linfoblástica infantil sin trasplante). Por tanto los pacientes con TPH no deberán recibir esta vacuna.
  Todo paciente con TPH se debe considerar susceptible a la varicela independientemente de los antecedentes (suyos o del donante). Los pacientes con TPH que tras el trasplante desarrollen varicela o herpes zoster se considerarán subsiguientemente como inmun
  Todo paciente susceptible que tenga un contacto directo con la varicela zoster debe recibir inmunoprofilaxis con gammaglobulina específica.
  Avisar al paciente sometido a trasplante que evite el contacto con un niño vacunado si éste desarrolla lesiones cutáneas (rash/vesículas) tras la vacunación durante el tiempo que duren las lesiones, debido al riesgo de transmisión del virus vacunal, y de producir enfermedad. En caso de exposición, el CDC no considera necesario el uso de gammaglobulina, dada la baja posibilidad de transmisión y la levedad de la enfermedad en caso de producirse.

2.-BORDETELLA PERTUSSIS:
        Sólo tendría interés en niños <7 años. En los adultos no debe administrarse.

3.-MENINGOCOCO:
        En España las infecciones meningocócicas del grupo B son las más frecuentes, al igual que en Europa, aunque hay una tendencia al aumento en el porcentaje de casos producidos por cepas del serogrupo C. No se ha descrito que los pacientes con trasplante hemopoyético tengan una mayor incidencia de esta infección que la población general. Tampoco existen estudios que valoren el grado de respuesta de esta vacuna en los pacientes sometidos a trasplante. Los enfermos sometidos a trasplante pueden recibir la vacuna si las circunstancias epidemiológicas así lo aconsejan (brote de meningococo C o viaje a países en los que las infecciones por N. meningitidis sean epidémicas).
        No es aconsejable su uso.

4.-BCG:
        La vacunación con BCG puede causar infección severa cuando hay alteración en la función de las células T, por tanto no se recomienda en estos pacientes.

ANEXO III: INMUNIZACIONES PARA VIAJEROS
        No existen estudios que valoren la eficacia y seguridad de otras vacunas aparte de las comentadas. Los servicios de vacunación internacional son los que recomiendan las vacunas indicadas para viajar a países concretos.

1.-HEPATITIS A:
        No existen estudios, pero al ser virus inactivados no existen razones para pensar que sea perjudicial en el TPH si está indicada. Para enfermos sometidos a trasplante que viajen a países de alta prevalencia, podría considerarse el uso de esta vacuna en pautas y dosis normales, aunque en muchos casos necesitan dosis de refuerzo. No es necesario realizar marcadores pre ni postvacunales.

2.-FIEBRE AMARILLA:
        La vacunación es exigible mediante certificado normalizado para entrar en algunos países de África y Sudamérica, pero no se recomienda en los inmunodeprimidos por ser de virus atenuados. El viajero debe ser informado de los riesgos y se realizará un certificado médico en el que se contraindica la vacunación , siendo éste igualmente válido. Los familiares de paciente que por sí mismos no tengan contraindicaciones, pueden recibir la vacuna.

3.-CÓLERA:
        Actualmente no se exige la vacunación al entrar en otros países. Podría recomendarse en casos de pacientes que vayan a permanecer un periodo de tiempo largo en países de elevada endemia. Se usará la vacuna inactivada.

4.-VACUNA CONTRA LA PESTE:
        No está contraindicada, ya que está inactivada con formaldehído, aunque se necesitarán más dosis de refuerzo.
No hay datos sobre la seguridad o eficacia de las vacunas contra la enfermedad de Lyme ni la encefalitis japonesa en estos pacientes.