INTRODUCCIÓN

Justificación
       La aparición de Acinetobacter Baumanii con resistencias a Imipenem/Meropemen en muestras clínicas de pacientes hospitalizados tiene especial importancia por su potencial transmisión a otros pacientes y las implicaciones para el tratamiento.

Transmisión
       Se produce fundamentalmente a través de las manos y/o de objetos contaminados.

Definición
        Resistencia: se considera ABRIM cuando hay resistencia a Imipenem con: igual o mayor de 4 mcg./ml.
        Caso o paciente infectado: paciente con cultivo positivo para ABRIM y diagnostico clínico de infección.
        Paciente colonizado: paciente con cultivo positivo para ABRIM sin diagnostico clínico de infección.

Objetivos
       El objetivo principal de este protocolo es limitar la diseminación y por tanto evitar epidemias hospitalarias de estos microorganismos entre los pacientes hospitalizados. Los objetivos específicos son:

        Identificación precoz de los pacientes portadores de estos microbios.
        Realización de medidas de aislamiento.
        Realización de medidas de control.

DETECCIÓN DE CASOS Y SEGUIMIENTO

Comunicación al Servicio de Medicina Preventiva
       Después de la identificación microbiológica del microorganismo anterior, el Servicio de Microbiología lo notificará al personal de control de infecciones del Servicio de Medicina Preventiva. Esta comunicación se hará por vía verbal telefónica o escrita lo antes posible, para la puesta en marcha de las actividades de control y vigilancia.
       El protocolo detalla las normas y procedimientos a realizar con los pacientes infectados o colonizados, con los trabajadores sanitarios que atienden a estos pacientes, de las medidas de seguimiento especiales en situación de epidemias o de agrupamiento de casos (cluster), y de las normas a realizar con los pacientes que ingresan y previamente habían sido portadores de algún ABRIM.

Normas de aislamiento
       Durante la permanencia en el hospital de estos pacientes se tomarán las siguientes medidas:

Habitación
        Señalización de la habitación, que permanecerá cerrada.
        Habitación individual o agrupamiento de casos.

Material
       El material contaminado se limpiará y se enviará a esterilización. En caso de que el material contaminado no se pueda bajar a esterilización, se limpiará y se sumergirá en desinfectante de alto nivel durante 10-20 minutos, aclarándose posteriormente con agua abundante.
       El material de uso clínico como termómetros, esfingomanómetros, estetoscopios etc… será de uso exclusivo de estos pacientes y a ser posible permanecerá dentro de la habitación.

Atención
       Bata y guantes, si se toca material infectado o se va a realizar alguna maniobra al enfermo. La mascarilla solamente será utilizada por las personas que entren en contacto con pacientes con infecciones por Acinetobacter baumannii multiresistente en vías respiratorias o en grandes superficies cutáneas.
       Las manos deberán lavarse antes y después de tocar al paciente y objetos contaminados y antes de atender a otro enfermo con Clorhexidina (Hibiscrub) o Povidona Yodada (Betadine jabonoso). Una vez lavadas las manos evitar todo contacto con superficies y objetos presentes en la habitación.

Aseo
       El aseo diario de los pacientes se realizará con jabón de Clorhexidina (Hibiscrub) o Povidona yodada (betadine jabonoso) con especial atención a la higiene de axilas, ingles y área perineal. El lavado de cabello se llevará a cabo al menos una vez por semana.

Limpieza de habitación
       La limpieza de las superficies y suelos de las habitaciones se realizará a fondo, con los desinfectantes de superficies habituales, en cada turno. El material de limpieza será de uso exclusivo de cada habitación y se mantendrá separado del resto de material de limpieza. La limpieza de suelos se hará con el desinfectante en uso.

Visitas
       Restricción de visitas: se limitará al máximo el número de visitas. Éstas deberán pasar a la habitación con bata y se lavarán las manos antes y después con jabón antiséptico (hibiscrub o Betadine), que estará a su disposición en el baño del paciente evitando después todo contacto con superficies y objetos presentes en la habitación.

Desplazamiento del paciente
       Si el enfermo tiene que desplazarse a otra área del Hospital, el personal que lo atiende informará de las normas (bata, guantes, lavado de manos…) al personal que vaya a entrar en contacto con el paciente.

Tratamiento descolonizador
       Independientemente del tratamiento de su infección clínica, se recomienda la utilización del jabón de Clorhexidina para el aseo diario del paciente, incidiendo en ingles y axilas y lavado de cabello al menos una vez a la semana. A los pacientes colonizados/infectados, en el caso de que en 3 meses las anteriores medidas no hayan permitido un control efectivo del brote, se les aplicará pasta y solución de descontaminación selectiva (sdd) con colistina, tobramicina y anfotericina B.
       Aplicación de pasta antibiótica y solución enteral estándar de sdd (tobramicina, colistina, anfotericina) tres veces al día durante el ingreso en UCI a los pacientes colonizados. Aplicación durante 4 días en pacientes colonizados en salas de hospitalización.

Seguimiento
       Se procurará que el paciente se vaya de alta en cuanto su estado clínico lo permita, independientemente del resultado de los cultivos de vigilancia. Durante el tiempo que siga ingresado se realizarán semanalmente tomas de vías respiratorias bajas (en enfermos intubados) u orofaringe, frotis rectal, o de otras localizaciones susceptibles de estar colonizadas, hasta que en tres semanas consecutivas no aparezca ningún cultivo positivo para ABRIM (tanto de las tomas rutinarias como de otras tomas, por ej. Exudados clínicos, etc...).
       A partir de este momento, se realizará toma de muestras de vías respiratorias bajas u orofaringe a los 15 días y si éstas fueran negativa a los 30 días. Si alguno de los cultivos durante el seguimiento fuera positivo, se le considerará como un paciente colonizado/infectado y se reiniciarán las tomas a intervalos semanales. En el informe de alta de estos pacientes deberá señalarse que han estado infectados por ABRIM, y que si dicho paciente tuviera posteriores ingresos en el mismo o en cualquier otro hospital, debería contactarse con el Servicio de Medicina Preventiva de dicho hospital.

Personal sanitario de las salas en la que aparezcan casos nuevos de
infección por ABRIM

Normas de actuación
       Las manos, deberán lavarse antes y después de tocar al paciente y objetos contaminados y antes de atender a otro enfermo con Clorhexidina o Povidona Yodada (Betadine jabonoso). Una vez lavadas las manos se evitar todo contacto con superficies y objetos presentes en la habitación.
       Bata y guantes (limpios no estériles), si se toca material infectado o se va a realizar alguna maniobra al enfermo. La mascarilla solamente será utilizada en casos de infecciones por Acinetobacter baumannii multiresistente en vías respiratorias o en grandes superficies cutáneas.

Seguimiento
       Se valorará en cada caso la posibilidad de realizar estudios de prevalencia de portadores de ABRIM en el personal.

Tratamiento descolonizador
       En caso de estudios de prevalencia al personal sanitario portador de ABRIM, se le recomendara la utilización de jabón de Clorhexidina para el aseo diario incidiendo en zonas de pliegues y lavado de cabello una vez a la semana. Se realizarán también 3 cultivos a intervalos semanales, para comprobar el estado de colonización.

Medidas especiales en brotes o hiperendemias de
infección/colonización por ABRIM

UCIs y otra áreas de alto riesgo
       En unidades de cuidados intensivos cuando aparezcan dos o mas casos nuevos de infección/colonización por ABRIM en un periodo de 2 semanas se tomarán muestras de vías respiratorias bajas u orofaringe y rectales , a todos los pacientes ingresados.
Los cultivos a los pacientes se realizarán semanalmente hasta que existan menos de dos pacientes infectados/colonizados por ABRIM en la planta. En ese momento se seguirán realizando cultivos de todos los pacientes ingresados a los quince y treinta días.

En planta de hospitalización
       En planta de hospitalización cuando aparezcan tres o mas casos nuevos de infección/colonización por ABRIM en un periodo de 2 semanas se tomarán muestras de vías respiratorias bajas u orofaringe, y rectales, a todos los pacientes ingresados.
       Los cultivos a los pacientes se realizarán semanalmente hasta que existan menos de tres pacientes infectados/colonizados por ABRIM en la planta. En ese momento se seguirán realizando cultivos de todos los pacientes ingresados a los quince y treinta días.

Ingreso de un paciente infectado o colonizado por ABRIM anteriormente
       Se realizarán en el momento del ingreso cultivos con tomas de muestras de vías respiratorias bajas u orofaringe y rectales. Se tomarán las medidas de aislamiento como si dicho paciente estuviera colonizado, hasta conocer el resultado de los cultivos realizados al ingreso. Si éstos fueran positivos, dicho paciente será considerado como colonizado y se actuará en consecuencia y si fueran negativos se suspenderá el aislamiento.

MEDIDAS PARA DISMINUIR LA PRESIÓN SELECTIVA ANTIBIÓTICA
       Se insta a los Servicios afectados al cumplimiento estricto de las normas de profilaxis antibiótica vigentes (con énfasis en la indicación y en la duración). Igualmente se recuerda la necesidad de una utilización prudente y juiciosa de antibióticos, especialmente de aquellos de mayor espectro. En situaciones de especial incidencia y en determinadas áreas se acuerda que miembros del Servicio de Enfermedades Infecciosas revisen las indicaciones de antibioterapia.

MEDIDAS PARA DISMINUIR LA TRANSMISIÓN
       Descartar fuentes/reservorios. Mejora de procedimientos. Es necesario el establecimiento de reuniones con las áreas afectadas con el objeto de informar a los trabajadores sanitarios de la importancia del problema y de la necesidad de mejorar las medidas de barrera, fundamentalmente el lavado de manos, así como extremar las precauciones en la realización de procedimientos (canalización y cuidados de vías centrales y de la vía aérea, etc.), con objeto de disminuir los riesgos de transmisión y de infección. Aislamiento de enfermos y estudios microbiológicos

MEDIDAS PARA DISMINUIR EL RIESGO DE INFECCIÓN EN LOS
COLONIZADOS
       Se recomienda disminuir en lo posible la realización de procedimientos invasivos y reducir al máximo la duración de canalización de vías centrales, catéteres y dispositivos en los pacientes colonizados. Del mismo modo, en los pacientes colonizados se debe evitar en lo posible la utilización de antibióticos de amplio espectro. Se aplicará descolonización selectiva a los pacientes afectados si en un período de 3 meses no se obtiene un control efectivo del brote.