Justificación
       La aparición de (SARM) en muestras clínicas de pacientes hospitalizados tiene especial importancia por su potencial transmisión a otros pacientes y las implicaciones para el tratamiento.

Transmisión
       Se produce fundamentalmente a través de las manos y/o de objetos contaminados.

Definición
        Resistencia: se considerará SARM, cuando se confirme por el correspondiente informe del Servicio de Microbiología.
        Caso o paciente infectado: paciente con cultivo positivo para SARM y diagnostico clínico de infección.
        Paciente colonizado: paciente con cultivo positivo para SARM sin diagnostico clínico de infección.

Objetivos
       El objetivo principal de este protocolo es limitar la diseminación y por tanto evitar epidemias hospitalarias de estos microorganismos entre los pacientes hospitalizados. Los objetivos específicos son:
        Identificación precoz de los pacientes portadores de estos bacterias.
        Realización de medidas de aislamiento.
        Realización de medidas de control.

DETECCION DE CASOS Y SEGUIMIENTO

Comunicación al Servicio de Medicina Preventiva
       Después de la identificación microbiológica del microorganismo anterior, el Servicio de Microbiología lo notificará al personal de control de infecciones del Servicio de Medicina Preventiva. Esta comunicación se hará por vía verbal telefónica o escrita lo antes posible, para la puesta en marcha de las actividades de control y vigilancia.
       El protocolo detalla las normas y procedimientos a realizar con los pacientes infectados o colonizados, con los trabajadores sanitarios que atienden a estos pacientes, de las medidas de seguimiento especiales en situación de epidemias o de agrupamiento de casos (cluster), y de las normas a realizar con los pacientes que ingresan y previamente habían sido portadores de algún SARM.

Normas de aislamiento
       Durante la permanencia en el hospital de estos pacientes se tomarán las siguientes medidas:

Habitación
       Señalización de la habitación, que permanecerá cerrada. Habitación individual o agrupamiento de casos.

Material
       El material contaminado se limpiará y se enviará a esterilización. En caso de que el material contaminado no se pueda bajar a esterilización, se limpiará y se sumergirá en desinfectante de alto nivel durante 10-20 minutos, aclarándose posteriormente con agua abundante. El material de uso clínico como termómetros, esfingomanómetros, estetoscopios etc… será de uso exclusivo de estos pacientes y a ser posible permanecerá dentro de la habitación.

Atención
       Bata y guantes: si se toca material infectado o se va a realizar alguna maniobra al enfermo. La mascarilla solamente será utilizada por las personas que entren en contacto con pacientes con infecciones por SARM en vías respiratorias o en grandes superficies cutáneas.
       Las manos deberán lavarse antes y después de tocar al paciente y objetos contaminados y antes de atender a otro enfermo con Clorhexidina o Povidona Yodada (Betadine jabonoso). Una vez lavadas las manos se evitará todo contacto con superficies y objetos presentes en la habitación.
Aseo
       El aseo diario de los pacientes se realizará con jabon de Clorhexidina o Povidona yodada (betadine jabonoso) con especial atención a la higiene de axilas, ingles y área perineal. El lavado de cabello se llevará a cabo al menos una vez por semana.

Limpieza de habitación
       La limpieza de las superficies y suelos de las habitaciones se realizará a fondo, con los desinfectantes de superficies habituales, en cada turno. El material de limpieza será de uso exclusivo de cada habitación y se mantendrá separado del resto de material de limpieza. La limpieza de suelos se hará con lejía diluida al 1:10.

Visitas
       Restricción de visitas. Se limitará al máximo el número de visitas. Éstas deberán pasar a la habitación con bata y se lavarán las manos antes y después con jabón antiséptico (hibiscrub o Betadine), que estará a su disposición en el baño del paciente evitando después todo contacto con superficies y objetos presentes en la habitación.

Desplazamiento del paciente
       Si el enfermo tiene que desplazarse a otra área del Hospital, el personal que lo atiende informará de las normas (bata, guantes, lavado de manos...) al personal que vaya a entrar en contacto con el paciente.

Tratamiento descolonizador
       Independientemente del tratamiento de su infección clínica, se recomienda la aplicación de pomada de Ácido Fusíidico (Fucidine) o Muporicina en parafina base (Bactroban nasal en fosas nasales y Bactrobán pomada en lesiones cutáneas) dos-tres veces al día durante 5 días y la utilización del jabón de Clorhexidina para el aseo diario del paciente, incidiendo en ingles y axilas y lavado de cabello al menos una vez a la semana.

Seguimiento
       Se procurará que el paciente se vaya de alta en cuanto su estado clínico lo permita, independientemente del resultado de los cultivos de vigilancia. Durante el tiempo que siga ingresado se realizarán semanalmente tomas de vías respiratorias bajas u orofaringe y de lesiones cutáneas o de otras localizaciones susceptibles de estar colonizadas, hasta que en tres semanas consecutivas no aparezca ningún cultivo positivo para SARM (tanto de las tomas rutinarias como de otras tomas, por ej. exudados clínicos, etc...). A partir de este momento, se realizará toma de muestras de vías respiratorias bajas u orofaringe a los 15 días y si esta fuera negativa a los 30 días.
       Si alguno de los cultivos durante el seguimiento fuera positivo, se le considerará como un paciente colonizado/infectado y se reiniciarán las tomas a intervalos semanales. En el informe de alta de estos pacientes deberá señalarse que han estado infectados por SARM, y que si dicho paciente tuviera posteriores ingresos en el mismo o en cualquier otro hospital, debería contactarse con el Servicio de Medicina Preventiva de dicho hospital.

Personal sanitario de las salas en la que aparezcan casos nuevos de
infección por SARM

Normas de actuación
       Las manos deberán lavarse antes y después de tocar al paciente y objetos contaminados ya antes de atender a otro enfermo con Clorhexidina o Povidona Yodada (Betadine jabonoso). Una vez lavadas las manos se evitará todo contacto con superficies y objetos presentes en la habitación.
       Bata y guantes (limpios no estériles) si se toca material infectado o se va a realizar alguna maniobra al enfermo. La mascarilla solamente será utilizada en casos de infecciones por SARM en vías respiratorias o en grandes superficies cutáneas.

Seguimiento
       Se valorará en cada caso la posibilidad de realizar estudios de prevalencia de portadores de SARM en el personal.

Tratamiento descolonizador
       En caso de estudios de prevalencia, al personal sanitario portador de SARM se le recomendará la aplicación de pomada de Ácido Fusídico (Fucidine) o Muporicina en parafina base (Bactroban nasal en fosas nasales y lesiones cutáneas dos-tres veces al día durante 5 días y la utilización de jabón de Clorhexidina para el aseo diario incidiendo en zonas de pliegues y lavado de cabello una vez a la semana. Se realizarán también 3 cultivos a intervalos semanales, para comprobar el estado de colonización.

Medidas especiales en brotes o hiperendemias de
infección/colonización por SARM

UCIs y otra áreas de alto riesgo
       En unidades de cuidados intensivos cuando aparezcan dos o más casos nuevos de infección/colonización por SARM en un periodo de 2 semanas se tomarán muestras de vías respiratorias bajas u orofaringe, a todos los pacientes ingresados.
       Los cultivos a los pacientes se realizarán semanalmente hasta que existan menos de dos pacientes infectados/colonizados por SARM en la planta. En ese momento se seguirán realizando cultivos de todos los pacientes ingresados a los quince y treinta días.

En planta de hospitalización
       En planta de hospitalización cuando aparezcan tres o más casos nuevos de infección/colonización por SARM en un periodo de 2 semanas se tomarán muestras de vías respiratorias bajas u orofaringe, a todos los pacientes ingresados. Los cultivos a los pacientes se realizarán semanalmente hasta que existan menos de tres pacientes infectados/colonizados por SARM en la planta. En ese momento se seguirán realizando cultivos de todos los pacientes ingresados a los quince y treinta días.

Ingreso de un paciente infectado o colonizado por SARM anteriormente
       Se realizarán en el momento del ingreso cultivos con tomas de muestras de vías respiratorias bajas u orofaringe, rectales y de lesiones cutáneas. Se tomarán las medidas de aislamiento como si dicho paciente estuviera colonizado, hasta conocer el resultado de los cultivos realizados al ingreso. Si éstos fueran positivos, dicho paciente será considerado como colonizado y se actuará en consecuencia y si fueran negativos se suspenderá el aislamiento.

MEDIDAS ENCAMINADAS A DISMINUIR LA PRESIÓN
SELECTIVA ANTIBIÓTICA
       Se insta a los Servicios afectados al cumplimiento estricto de las normas de profilaxis antibiótica vigentes (con énfasis en la indicación y en la duración). Igualmente se recuerda la necesidad de una utilización prudente y juiciosa de antibióticos, especialmente de aquéllos de mayor espectro. En situaciones de especial incidencia y en determinadas áreas se acuerda que miembros del Servicio de Enfermedades Infecciosas revisen las indicaciones de antibioterapia.

MEDIDAS PARA DISMINUIR EL RIESGO DE INFECCIÓN EN LOS
COLONIZADOS
       Se recomienda disminuir en lo posible la realización de procedimientos invasivos y reducir al máximo la duración de canalización de vías centrales, catéteres y dispositivos en los pacientes colonizados. Del mismo modo, en los pacientes colonizados se debe evitar en lo posible la utilización de antibióticos de amplio espectro.