ENFERMEDAD DEL LEGIONARIO.
LEGIONELOSIS

EPIDEMIOLOGÍA
        La enfermedad del Legionario es una enfermedad multisistémica causada por la Legionella sp. Desde que el agente etiológico de la enfermedad fue identificado, numerosos brotes nosocomiales han sido descritos lo cual ha posibilitado avances en el estudio de la epidemiología de epidemias de legionelosis. Sin embargo, la epidemiología de los casos esporádicos de la legionelosis nosocomial no ha sido bien definida.
        Cuando un caso es identificado se debe sospechar la presencia de más casos. De los 196 casos de enfermedad del Legionario descritos en Inglaterra y Gales durante 19980-1992, el 69% ocurrió durante 22 brotes nosocomiales (definido como brote 2 o más casos en el hospital durante un periodo de 6 meses); el 9% de los casos ocurrieron más allá de los 6 meses antes o después de un brote hospitalario y el 13% ocurrió en hospitales con otros casos esporádicos, pero no se identificaron brotes. Sólo el 9% de los casos tuvieron lugar en instituciones en las que no se identificaron brotes ni casos aislados.
        En EEUU, la proporción de neumonías nosocomiales causadas por Legionella sp. no se ha determinado, aunque las proporciones descritas de los hospitales individualmente están comprendidas en un rango del 0 al 14%. Debido a que los test diagnósticos para Legionella sp. no se realizan de rutina en todos los pacientes que han adquirido una neumonía en la mayoría de los hospitales de EEUU, este rango puede infravalorar la incidencia real de la enfermedad del Legionario.
        La Legionella sp. se encuentra comúnmente en ambientes acuáticos naturales o artificiales y puede introducirse en los sistemas de agua en números bajos o indetectables. Las torres de refrigeración, condensadores de vapores, sistemas de distribución de agua potable caliente dentro de los hospitales y agua destilada producida localmente proporcionan un ambiente favorable para la multiplicación de la Legionella.

DIAGNÓSTICO
        El espectro clínico de la enfermedad causada por la Legionella es amplio. Comprende desde la infección asintomática a una neumonía rápidamente progresiva. La enfermedad de los legionarios no se pueden distinguir por clínica ni radiología de la neumonía causada por otros agentes y la evidencia de infección con otros patógenos respiratorios no excluye la posibilidad de infección concomitante por Legionella sp.
        El diagnóstico de legionelosis debe confirmarse con uno de los siguientes métodos: aislamiento mediante cultivo de la Legionella de secreciones o tejidos respiratorios mediante técnicas de inmunofluorescencia o para la legionelosis causada por la Legionella pneumophila serogrupo I, la detección del antígeno de Legionella pneumophila serogrupo-1 en orina por radioinmunoensayo o una seroconversión con un aumento de 4 veces el título inicial de anticuerpos hasta llegar a un valor mayor o igual a 1:128 en muestras de sueros de pacientes con la enfermedad en fase aguda o convalecientes, mediante inmunofluorescencia indirecta.
        Un único título elevado de anticuerpos no confirma un caso, ya que unos títulos mayores o iguales a 1:256 observados por inmunofluorescencia directa se han encontrado en 1 al 16% de los adultos sanos.
        Debido a que los test expuestos se complementan unos a otros, el hecho de realizar cada test cuando hay sospecha de la enfermedad aumenta la probabilidad de confirmación del diagnóstico. Sin embargo, debido a que ninguno de los test de laboratorio tienen una sensibilidad del 100%, el diagnóstico de legionelosis no se puede excluir cuando uno o más de estos test sean negativos. De todos los test disponibles el más específico es el aislamiento por cultivo de Legionella sp. a partir de una muestra procedente del tracto respiratorio.

MODOS DE TRANSMISIÓN
        La inhalación de aerosoles de agua contaminada con Legionella sp. podría ser el primer mecanismo por el cual estos organismos entran en el tracto respiratorio de estos pacientes. En muchos de los brotes hospitalarios, los pacientes se infectan por la exposición a aerosoles contaminados generados por torres de refrigeración, duchas, superficies, equipos de terapia respiratoria y los humidificadores de aire de las habitaciones. En otros estudios la aspiración de agua potable contaminada o colonizados faríngeos han sido propuestos como el modo de transmisión de ciertos pacientes. Sin embargo, la transmisión de persona a persona no ha sido observada.

DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD EL LEGIONARIO NOSOCOMIAL
        El periodo de incubación de la enfermedad del legionario es usualmente de 2-10 días; debido a esto, para el propósito de este documento y de las recomendaciones acompañantes del HICPAC, la legionelosis confirmada por laboratorio que ocurre en una paciente que ha estado hospitalizado continuamente durante un periodo de tiempo mayor o igual a 10 días antes del debut de la enfermedad es considerado un como caso de legionelosis nosocomial, y si la infección confirmado por laboratorio ocurre entre 2-9 días después del ingreso hospitalario se considera posible caso de la enfermedad.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL

1) Prevención de la enfermedad del Legionario en hospitales en los que no se han identificado casos (Prevención primaria)
        Las estrategias de prevención se diferencian dependiendo del estado inmunológico de los pacientes, el diseño y construcción, los recursos disponibles para llevar a cabo las estrategias de prevención y las regulaciones locales y estatales.
        Al menos dos estrategias se han practicado respecto a las medidas de prevención más apropiadas y efectivas especialmente en Hospitales con casos esporádicos o ninguno. Sin embargo no se ha realizado un estudio en el que se comparen el coste-beneficio de estas medidas.
        A) La primera aproximación se basa en el cultivo de muestras de agua de rutina del sistema de agua potable del hospital para la detección de Legionella sp. Cuando el 30% o más de las muestras dan cultivos positivos, el sistema de agua debe ser descontaminado y los test de laboratorio para legionelosis deben estar disponibles para el departamento de Microbiología del hospital para la búsqueda activa de casos. Esta aproximación se basa en la premisa de que no ocurren casos de legionelosis nosocomial si la Legionella sp. no está presente en el sistema de agua y a su vez, si la legionella se cultiva en el agua pueden ocurrir casos de legionelosis nosocomial.
        Los que proponen esta estrategia indican que cuando los médicos son informados de que el sistema de agua potable del hospital ha dado positivo en los cultivos para la Legionella sp. se inclinan hacia la necesidad de test para la legionelosis. Una ventaja potencial de usar esta medida en hospitales que no tienen casos de legionelosis es que el cultivo de rutina de un número limitado de nuestras de agua es menos costosa que si realizan test diagnósticos de rutina para todos los pacientes con neumonía nosocomial.
        El principal argumento contra esta medida es que, en ausencia de casos, la relación entre los resultados de los cultivos de agua y el riesgo de legionelosis no está definido.
        La bacteria se presenta frecuentemente en los sistemas de agua de los edificios, a menudo sin estar asociada a casos conocidos de la enfermedad. En un estudio de 84 hospitales en Quebec, el 68% de los sistemas da agua estaban colonizados con Legionella sp. yel 26% fueron colonizados en más del 30% de los sitios muestreados. Sin embargo, raramente se detectaron casos de enfermedad del Legionario en estos hospitales.
        De forma similar, en un hospital en el que se realiza la búsqueda activa de legionelosis y cultivos medioambientales para legionella, no ocurrieron casos de la enfermedad en una sala de Urología durante un periodo de 3,5 meses cuando el 70% de las muestras de agua de dicha sala fueron positivas en el cultivo para Legionella pneumophila del serogrupo 1.
        La interpretación de los resultados del cultivo de rutina del agua pueden ser confusos por los diferentes resultados entre los sitios muestreados dentro de un único sistema da agua y por las fluctuaciones en la concentración de Legionella sp. en el mismo sitio. Además, el riesgo de enfermar tras la exposición puede verse influenciado por un número de factores distinto a la concentración o presencia de microorganismos.
        Estos factores incluyen el grado en el que el agua contaminada es aerosolizada en los respiradores artificiales, la proximidad del huésped al aerosol infeccioso, la susceptibilidad del huésped y la virulencia de la cepa contaminante. Pero los datos son insuficientes para determinar el nivel de riesgo para la enfermedad sobre la base del número de unidades formadoras de colonias detectado en muestras medioambientales del hospital.
        Por las muestras de agua cultivadas de rutina, si la legionella es identificada, los gerentes de muchos hospitales inician programas de descontaminación. Debido a este problema no se recomienda la monitorización de rutina del sistema de agua potable y de los dispositivos productores de aerosoles.
        B) La segunda aproximación para prevenir y controlar la legionelosis nosocomial incluye:

        Sin embargo, el coste-beneficio de estas medidas en hospitales que no tienen identificados casos de legionelosis necesitan una evaluación adicional.

2) Prevención de la enfermedad del Legionario en hospitales con casos identificados (Prevención secundaria)
        Las indicaciones para una investigación medioambiental a gran escala para encontrar las fuentes de Legionella sp y su posterior descontaminación en medio hospitalario no están claras, y estas indicaciones diferirán probablemente dependiendo del hospital. En los hospitales en los que como mínimo tienen de 1 a 3 casos nosocomiales identificados en un periodo de varios meses, la vigilancia intensiva para la enfermedad del legionario frecuentemente permite identificar numerosos casos adicionales.
        Esto sugiere la necesidad de un bajo umbral para iniciar una investigación tras la confirmación por laboratorio de casos de legionelosis nosocomial. Sin embargo, el desarrollo de una estrategia para responder a la identificación y control de la infección personal debe considerar el nivel de riesgo para la adquisición nosocomial y la mortalidad por infección de Legionella en cada hospital.
        Una investigación epidemiológica que conduzca a determinar la fuente de Legionella sp. incluye varios pasos importantes: